M’informer sur les services couverts

Services couverts

Si vous recevez des soins de santé dans le réseau public, il s’agit généralement de services couverts. Ces services peuvent être reçus à l’hôpital, en CLSC, en CHSLD, en clinique médicale ou en pharmacie. Vous devez avoir une carte d’assurance maladie valide pour bénéficier de la gratuité de ces services.

• Services médicaux
• Services optométriques
• Services dentaires
• Services pharmaceutiques

Exemples de services ou de produits couverts

• Actes médicaux (exemple : chirurgie)
• Dépistage pour le cancer
• Échographie de guidage liée à un service couvert (exemple : infiltration de cortisone dans une articulation)
• Examens médicaux
• Gouttes ophtalmiques, agents anesthésiants, cortisone
• Imagerie (exemple : mammographie)
• Pose d’un stérilet
• Radiographies prescrites par les médecins, les infirmiers praticiens spécialisés ou infirmières praticiennes spécialisées, les dentistes ou les physiothérapeutes
• Tests d’allergie et désensibilisation
• Vaccination
• Vasectomie

Frais administratifs

Une démarche administrative liée à un service couvert ne peut généralement pas vous être facturée. À l’inverse, une démarche administrative demandée pour votre dossier personnel ou pour un tiers, comme un assureur, un professionnel non participant ou un employeur, peut vous être facturée.

Exemples de frais administratifs non couverts

• Remplissage d’un formulaire à la demande de votre compagnie d’assurance (exemple : assurance invalidité)
• Remplissage de certains formulaires demandés par la Société de l’assurance automobile du Québec (SAAQ), sauf ceux requis aux fins d’emploi
• Frais pour rendez-vous manqué

Remboursement de services couverts

Frais facturés par un établissement de santé

Bien qu’ils soient liés à des services couverts, les frais facturés par les établissements de santé (exemples : hôpital, CLSC, CHSLD, centre de réadaptation) ne relèvent pas de nous. Les règles qui les encadrent sont différentes. Vous devez communiquer directement avec l’établissement concerné pour connaître les démarches de remboursement ou de plainte.

Carte expirée ou non présentée

Si vous avez dû payer pour des services couverts alors que votre carte d’assurance maladie était expirée ou que vous n’avez pas pu la présenter, vous pouvez nous demander un remboursement.

Frais facturés à tort (frais accessoires)

Les frais accessoires sont liés aux services couverts pour lesquels les professionnels sont déjà payés par la RAMQ. Les médecins, dentistes, optométristes, pharmaciens et pharmaciennes n’ont pas le droit de vous les facturer, tout comme ils ne peuvent pas vous facturer un service couvert.

Si vous croyez qu’un professionnel ou une professionnelle vous a facturé des frais à tort, conservez votre facture ainsi qu’une preuve de paiement. Transmettez-nous ensuite une demande de remboursement.

Services non couverts

Vous devez payer les services non couverts par le régime d’assurance maladie. Les services qui ne sont pas rendus à des fins de prévention ou de guérison de maladies en font partie. De plus, certains services ne sont pas couverts en clinique, alors qu’ils le sont à l’hôpital. Ces frais ne sont pas remboursables.

Exemples de services non couverts

• Consultation en acupuncture, audiologie, chiropractie, ergothérapie
• Services rendus par les professionnels et professionnelles ne participant pas au régime
• Services rendus pour des raisons esthétiques

Exemples de services non couverts en clinique

• Échographie réalisée par un médecin autre qu’un radiologiste
• Imagerie par résonance magnétique (IRM)
• Tomodensitométrie (TACO)
• Traitement ou achat d’un appareil pour l’apnée du sommeil

Dénonciation

Vous pouvez dénoncer des situations qui vous semblent irrégulières, comme les suivantes :

• Frais facturés illégalement à une personne assurée
• Non-respect des lois et règlements par un un professionnel ou une professionnelle de la santé ou un autre dispensateur de services