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Déclarations sous serment et de domicile

Pour vous inscrire à l’assurance maladie, vous devez dans certains cas fournir des informations complémentaires pour confirmer votre situation (domicile, durée du séjour au Québec, enfants à charge, etc.). Vous trouverez dans cette page nos formulaires de déclaration sous serment et de déclaration de domicile.

Formulaires

  • Déclaration sous serment : Ce formulaire sert à attester les informations concernant votre situation et votre présence au Québec : durée de votre séjour, intention de vous établir, statut matrimonial. Le formulaire doit être signé devant un commissaire à l’assermentation.
  • Déclaration sous serment – Preuve de résidence : Ce formulaire sert à attester votre lieu de résidence ou celui de votre famille, en l’absence d’un document officiel. Il doit être rempli et signé devant un commissaire à l’assermentation par le propriétaire, son représentant ou le locataire ayant signé le bail.
  • Déclaration sous serment – Présence au Québec et identification d’un enfant : Ce formulaire atteste l’intention du parent ou du tuteur légal d’un enfant de demeurer au Québec pour une période de plus de 6 mois suivant l’inscription de l’enfant à l’assurance maladie. Il doit être signé devant un commissaire à l’assermentation.
  • Déclaration du parent qui confie son enfant à un tiers et raison de sa présence au Québec : Ce formulaire est rempli à notre demande lorsqu’un enfant est présent au Québec sans ses parents.
  • Déclaration de domicile : Ce formulaire sert à attester une adresse de résidence et doit être utilisé seulement à notre demande. Vous devez y joindre la preuve de résidence comportant vos nom et adresse, comme il est indiqué sur le document que nous vous avons fait parvenir.