Gouvernement du Québec
Régie de l’assurance maladie

Déclaration sous serment – Preuve de résidence

Formulaire
Mis à jour le

 14 décembre 2023

Ce formulaire sert à attester le lieu de résidence d’une personne ou d’une famille. Il doit être signé devant un commissaire à l’assermentation et demeure valide 45 jours.

Formulaire 4216

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