Renseignements sur les régimes privés
Un régime privé d’assurance médicaments est une assurance collective ou un régime d’avantages sociaux qui couvre les médicaments. Il est géré par une compagnie privée, contrairement au régime public d’assurance médicaments, administré par la RAMQ. Toute personne établie au Québec de façon permanente ainsi que tout enfant mineur qui y séjourne plus de 6 mois doit être couvert par une assurance médicaments selon la Loi sur l’assurance médicaments.
Accès à un régime privé et obligations
Si vous êtes établi au Québec de façon permanente, vous avez l’obligation d’adhérer à un régime privé, au moins pour la couverture des médicaments, si vous y avez accès et que vous avez moins de 65 ans. De plus, vous devez assurer vos enfants et votre conjoint, s’ils ne sont pas déjà assurés par un autre régime privé. Vous devez faire de même pour toute personne atteinte de déficience fonctionnelle qui vit chez vous. Vous pouvez avoir accès à un régime privé de différentes manières :
- Dans le cadre de votre emploi ou profession (par votre employeur ou votre regroupement professionnel : syndicat, association ou ordre)
- Par l’intermédiaire de votre conjoint
- Par l’intermédiaire de vos parents
Si vous n’avez pas accès à un régime privé, vous devez vous inscrire au régime public d’assurance médicaments.
Si vous êtes en séjour au Québec, seuls vos enfants de moins de 18 ans ont l’obligation d’être couverts par une assurance médicaments s’ils sont présents au Québec plus de 6 mois. Ils doivent être couverts par le régime public d’assurance médicaments sauf s’ils sont déjà couverts par votre assurance privée.
Conditions minimales de couverture
Tout régime privé d’assurance est tenu d’offrir une couverture de base pour les médicaments. Cela signifie que l’assurance privée doit au minimum comprendre les médicaments couverts par le régime public, c’est-à-dire ceux qui sont inscrits sur la Liste des médicaments. Les médicaments couverts incluent les médicaments d’exception et ceux qui sont couverts pour un patient d’exception ayant une condition médicale grave.
Certains régimes privés couvrent uniquement les médicaments. D’autres couvrent aussi des services supplémentaires, comme la consultation de professionnels de la santé (exemples : physiothérapeute, chiropraticien), les soins de la vue ou encore les soins dentaires. Ainsi, l’offre de chaque régime privé peut varier, à l’exception de la couverture de base pour les médicaments.
Coûts associés au régime privé
En général, vous payez une prime pour être assuré par un régime privé. De plus, vous contribuez au paiement de vos médicaments couverts par le régime jusqu’à l’atteinte d’un montant maximal. Votre assureur paie aussi sa part du coût des médicaments. Il peut vous rembourser de différentes façons.
Les personnes assurées par un régime privé doivent généralement payer une prime, qu’elles achètent ou non des médicaments. Le montant de cette prime est négocié entre l’assureur et l’employeur (ou le regroupement professionnel). La Loi sur l’assurance médicaments oblige l’employeur à prélever le montant de la prime sur la paie de chaque personne assurée et à verser ce montant à l’assureur.
Le paiement des médicaments couverts en pharmacie comprend en général, comme pour le régime public, une contribution de votre part. Cette contribution est souvent composée des éléments suivants :
- Franchise : Montant fixe payé lors des premiers achats. Dans le cas des régimes privés, la franchise est généralement annuelle. Certains régimes privés n’exigent aucune franchise.
- Coassurance : Pourcentage du prix du médicament que vous payez. Il s’applique une fois que la franchise est payée.
La Loi sur l’assurance médicaments fixe une contribution maximale annuelle, un plafond. Le maximum fixé par un régime privé doit être égal ou inférieur à ce qui est prévu dans la loi. Une fois le maximum atteint, l’assureur paie tous les frais pour les médicaments couverts le reste de l’année. Vous continuez à payer en pharmacie uniquement pour les médicaments non couverts et, selon votre contrat, pour tout excédent.
Vous devez vous informer auprès de votre assureur pour savoir comment il vous rembourse sa part du coût de vos médicaments. Vous pouvez être remboursé au moment de l’achat ou après l’achat, avec ou sans démarche de votre part.
Au moment de votre achat
Vous payez seulement votre contribution au coût du médicament lors de votre achat à la pharmacie. Votre assureur paie ensuite sa part au pharmacien.
Après votre achat sans démarche
Vous payez la totalité du coût du médicament à la pharmacie. Le pharmacien fait une demande de remboursement à votre assureur. Vous recevez ensuite le remboursement, par exemple par chèque ou dépôt direct.
Après votre achat avec démarche
Vous payez la totalité du coût du médicament à la pharmacie. Vous faites une demande de remboursement à votre assureur en y joignant la facture des médicaments achetés ou votre reçu. Vous recevez ensuite le remboursement, par exemple par chèque ou dépôt direct.
Choix de l’employeur au sujet du régime
L’employeur a le choix d’offrir ou non une assurance collective à ses employés. Il en est de même pour un regroupement professionnel envers ses membres. Chacun s’entend avec un assureur privé sur les conditions du régime, comme le pourcentage de la couverture et les critères d’admissibilité.
Vous êtes un employeur ou un assureur et vous désirez en savoir plus sur vos responsabilités? Consultez la page Responsabilités des employeurs et des assureurs.
Critères d’admissibilité au régime privé
Votre employeur ou votre regroupement professionnel peut prévoir des critères d’admissibilité au régime, par exemple :
- Participation au régime après une période d’attente de 3 mois pour le nouvel employé ou le nouveau membre
- Restriction d’accès selon un minimum d’heures travaillées par semaine ou un niveau minimal de revenu
- Exclusion des employés à temps partiel, temporaires, contractuels, mis à pied ou retraités
Vous devez vous inscrire à un autre régime si vous n’êtes pas admissible à celui de votre employeur ou de votre regroupement professionnel.
Critères de refus inadmissibles
Aucun assureur ne peut refuser de vous couvrir en raison d’un risque lié à l’âge, au sexe ou à l’état de santé. De plus, l’assurance doit être maintenue lors de certaines absences temporaires comme un congé de maladie ou de maternité. De votre côté, vous devez conserver votre assurance et la payer pendant votre absence.
Accès à plusieurs régimes privés
Si vous avez accès à plusieurs régimes privés, vous pouvez choisir celui que vous jugez le plus avantageux. Cette situation peut se produire notamment si vous avez accès à la fois au régime privé offert par votre employeur et à celui de votre conjoint.
Si vous n’adhérez pas au régime de votre employeur, vous devez lui fournir la preuve que vous êtes assuré par un autre régime privé. Sinon, il devra prélever une prime sur votre salaire. Certains employeurs obligent leurs employés à adhérer au régime privé qu’ils offrent : c’est une condition d’emploi. Dans ce cas, vous êtes tenu de payer la prime.
Preuves que vous êtes assuré
- Lettre officielle de l’autre employeur ou du regroupement professionnel
- Lettre officielle de l’autre assureur privé
65e anniversaire
À 65 ans, vous êtes inscrit automatiquement au régime public d’assurance médicaments. Toutefois, si vous êtes admissible à un régime privé, vous devez faire un choix.
Pour en savoir plus, consultez la page Votre 65e anniversaire.