Connaître les conditions de couverture du régime
Le régime public d’assurance médicaments couvre plus de 8 000 médicaments. Les médicaments et les conditions de couverture sont présentés dans la Liste des médicaments, qui est mise à jour régulièrement. Un médicament peut exceptionnellement être couvert même s’il ne figure pas sur cette liste.
Conditions de couverture d’un médicament
Le régime public couvre en général les médicaments :
- Inscrits sur la Liste des médicaments
- Prescrits par un professionnel de la santé
- Achetés au Québec auprès d’un pharmacien
- Vendus au prix le plus bas (exemple : couverture de la copie générique moins chère au lieu du médicament d’origine)
Lorsque vous achetez des médicaments couverts par le régime public, vous payez généralement une partie de leur coût : votre contribution. Pour en savoir plus, consultez la page Montant à payer pour les médicaments.
Choix des médicaments couverts
Le ministre de la Santé choisit les médicaments couverts après avoir consulté l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Il décide aussi du médicament de remplacement lorsqu’un médicament couvert est en rupture de stock. Pour en savoir plus, consultez la page Médicaments : évaluation aux fins d’inscription sur le site de l’INESSS.
Couverture d’un médicament générique
Le régime public couvre un médicament générique plutôt que le médicament d’origine si le premier est moins cher. Vous devez payer l’écart de prix entre le médicament d’origine et la copie générique couverte si vous achetez la version d’origine. Des exceptions s’appliquent.
Différence entre médicament d’origine et générique
Les médicaments d’origine, ou innovateurs, sont les produits brevetés par les compagnies pharmaceutiques. Les médicaments génériques en sont des copies qui coûtent moins cher. Ils contiennent les mêmes ingrédients médicamenteux et sont approuvés par Santé Canada selon les mêmes normes de qualité.
Médicament d’origine avec mention « Ne pas substituer »
Le régime public couvre un médicament d’origine si votre ordonnance porte la mention « Ne pas substituer » accompagnée de l’une des justifications suivantes :
- Allergie ou intolérance documentée à un ingrédient non médicamenteux contenu dans le médicament le moins cher, mais absent du médicament d’origine
- Médicament d’origine dont la forme pharmaceutique (exemple : liquide) est essentielle pour atteindre les résultats attendus et qui est le seul inscrit sous cette forme sur la Liste des médicaments
Vous n’avez pas à payer l’écart de prix entre les médicaments d’origine suivants et leurs copies génériques couvertes si vous les avez obtenus en pharmacie avant le 1er juin 2015 avec la mention « Ne pas substituer » (même sans justification) :
- Clozapine : ClozarilMC
- Immunosuppresseurs : CellceptMC, MyforticMC, ImuranMC, RapamuneMC, PrografMC et AdvagrafMC
Aucune démarche n’est à faire auprès de votre prescripteur pour obtenir une justification. Assurez-vous toutefois que la mention « Ne pas substituer » continue de figurer sur vos nouvelles ordonnances (après le 1er juin 2015).
Couverture d’un médicament biosimilaire
Les médicaments biologiques sont des produits conçus à partir de cellules vivantes et brevetés par les compagnies pharmaceutiques. Les médicaments biosimilaires en sont des copies très similaires qui coûtent moins cher. Lorsqu’un médicament biosimilaire est commercialisé, le médicament biologique d’origine auquel il est comparé est nommé le médicament biologique de référence. Le régime public couvre les médicaments biosimilaires inscrits à la Liste des médicaments.
Exceptions
Le remboursement d'un médicament biologique d'origine est autorisé seulement dans les cas suivants :
- Il n’y a pas de version biosimilaire couverte de ce médicament ou jusqu’à 6 mois après l’inscription d’une telle version à la Liste des médicaments
- Vous êtes enceinte (incluant les 12 mois suivant l’accouchement)
- La demande de remboursement concerne un enfant ou pour la durée restante de son autorisation jusqu’à 12 mois suivant la date de son 18e anniversaire
- En cas d’échec thérapeutique à au moins 2 autres médicaments biologiques utilisés pour traiter une même condition médicale
Carte de copaiement
Depuis le 15 avril 2021, il est interdit aux fabricants, grossistes et intermédiaires de vous payer, même partiellement, une fourniture ou un médicament couvert par le régime public d’assurance médicaments ou un régime privé. Cette interdiction s’applique à toute forme d’aide financière : cartes de copaiement, rabais, remboursement, remises de doses gratuites, etc.
Exceptions
Si vous avez obtenu une telle aide financière avant le 15 avril 2021 pour un médicament, vous pouvez continuer d’en bénéficier tant que vous continuez de le prendre. Cependant, si vous changez de médicament ou de marque de commerce, cette exception cessera de s’appliquer.
Cette forme d’aide financière demeure également permise pour :
- Un médicament qui n’est pas couvert par le régime d’assurance public ou un régime privé
- La remise de doses gratuites d’un médicament en attente d’une approbation de remboursement de l’assureur
- Un médicament pour lequel il n’y a pas de version générique couverte. Lorsqu’une telle version d’un médicament est inscrite à la Liste des médicaments, vous bénéficiez d’une période transitoire de 30 jours avant la fin de l’application de cette exception
Médicaments couverts dans certaines situations
Le régime public peut couvrir des médicaments obtenus dans des situations particulières, sous certaines conditions.
En général, le régime public ne couvre pas les médicaments achetés à l’extérieur du Québec. Il existe toutefois une exception à cette règle. Le régime couvre les médicaments achetés dans certaines pharmacies à proximité du Québec si :
- La pharmacie a conclu une entente avec la RAMQ
- Aucune pharmacie du Québec ne dessert la population dans un rayon de 32 kilomètres de cette pharmacie
La couverture des médicaments obtenus lors d’une hospitalisation ou d’un hébergement prolongé dans un CHSLD diffère selon le type d’établissement : conventionné ou non.
| CHSLD public ou privé conventionné (financé par des fonds publics) | CHSLD privé non conventionné (non financé par des fonds publics) |
|---|---|
| Aucuns frais à payer : vos médicaments sont entièrement couverts par l’assurance hospitalisation. | En général, vous continuez de contribuer à l’achat de vos médicaments. |
Le régime public couvre les médicaments inscrits dans la section « Médicaments d’exception » de la Liste des médicaments sous certaines conditions. On distingue 2 types de médicaments d’exception :
- Codifiés : Le professionnel de la santé inscrit un code sur l’ordonnance pour que le médicament soit couvert. Vous pouvez l’obtenir en pharmacie sans délai.
- Non codifiés : Le professionnel de la santé doit nous transmettre une demande d’autorisation pour que le médicament soit couvert. Vous pourrez vous le procurer en pharmacie une fois la demande accordée.
Délais de traitement des demandes d’autorisation
- 1 jour ouvrable pour un médicament d’exception prioritaire, marqué d’une étoile à l’annexe IV de la Liste des médicaments
- 25 jours ouvrables pour tout autre médicament d’exception si la demande est complète
Le régime public couvre certains médicaments, notamment ceux qui ne sont pas inscrits sur la Liste des médicaments, pour les personnes assurées qui ont un besoin exceptionnel. Dans cette situation, le professionnel de la santé, par exemple votre médecin, nous transmettra une demande d’autorisation pour que vous puissiez bénéficier de cette mesure. Si l’autorisation est accordée, votre médicament sera couvert et vous pourrez vous le procurer en pharmacie.
Les demandes d’autorisation requièrent une analyse : le délai de réponse peut dépasser 25 jours ouvrables.
- Timbres cutanés
- Gommes et pastilles de nicotine
- Médicaments sous forme de comprimés : bupropion et varénicline
Leur couverture est limitée à un maximum de 12 semaines de suite d’utilisation par période de 12 mois. Cette période est calculée à compter de la date d’achat. D’autres conditions s’appliquent :
| Timbres cutanés, gommes ou pastilles de nicotine | Médicaments en comprimés |
|---|---|
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Exemple du fonctionnement de la couverture
Votre médecin vous remet une ordonnance de timbres cutanés. Vous les achetez à la pharmacie le 1er décembre 2017. Ces timbres seront couverts pendant 12 semaines consécutives, soit jusqu’au 22 février 2018.
Après 4 semaines, vous cessez d’utiliser les timbres. Votre médecin vous prescrit plutôt des gommes à mâcher. Jusqu’à la fin de la période de 12 semaines, qui se termine le 22 février 2018, le régime public vous remboursera un maximum de 840 gommes.
Vous recommencez à fumer. Le 12 mars 2018, vous reprenez les démarches pour arrêter. Votre médecin vous prescrit un médicament antitabac. Ce médicament sera couvert pendant 12 semaines de suite. Il fait partie d’un groupe de produits différent de celui des gommes à mâcher et des timbres. S’il s’agit de la varénicline, la couverture pourra être prolongée de 12 semaines de plus.
Si vous devez les réutiliser, les gommes à mâcher et les timbres seront de nouveau couverts à partir du 1er décembre 2018, soit un an après l’achat des premiers timbres. Les médicaments antitabac seront de nouveau couverts à compter du 12 mars 2019.
Certains médicaments de la classe des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont couverts par le régime public.
Pour avoir droit à un remboursement, vous devez :
- Être assuré par le régime public d’assurance médicaments
- Avoir une ordonnance pour un médicament de la classe des IPP
Si vous êtes âgé de 18 ans ou plus, les médicaments de la classe des IPP admissibles sont couverts pour un maximum de 90 jours de traitement par période de 365 jours.
Conditions associées au remboursement
- La 1re période de 90 jours de traitement débute lors de votre 1er achat de médicament de la classe des IPP.
- À certaines conditions, vous pouvez obtenir une couverture prolongée pour une période de 12 à 24 mois. Votre ordonnance doit alors comporter le code correspondant au problème de santé associé à la prise de ce médicament.
Médicaments pouvant être visés par cette mesure
- ParietMC (rabéprazole) et ses génériques
- PrevacidMC (lansoprazole) et ses génériques
- Prevacid FasTabMC (lansoprazole) et ses génériques
- PantolocMC (pantoprazole) et ses génériques
- TectaMC (pantoprazole) et ses génériques
- LosecMC (oméprazole) et ses génériques
- NexiumMC (esoméprazole) et ses génériques
- DexilantMC (dexlansoprazole)
La quantité remboursable de bandelettes pour mesurer le glucose dans le sang est soumise à certaines règles. Le régime public d’assurance médicaments couvre l’achat d’un nombre limité de bandelettes par année.
Nous déterminons la quantité remboursable de bandelettes à partir de votre état de santé, selon votre risque d’hypoglycémie. Le nombre maximal de bandelettes est calculé par période de 365 jours à partir du 1er achat d’un format de bandelettes. Le professionnel de la santé responsable de votre suivi pourrait vous permettre d’obtenir des bandelettes supplémentaires par période de 365 jours pour des problèmes de santé particuliers.
Quantité remboursable de bandelettes selon votre état de santé
| Quantité | État de santé |
|---|---|
| 200 |
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| 400 |
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| 3 000 |
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Exception pour les personnes non diabétiques
Les bandelettes sont aussi remboursées pour les personnes qui ne sont pas diabétiques, mais aux prises avec des problèmes de santé rares et à risque d’hypoglycémies symptomatiques potentiellement graves. Pour savoir si vous êtes dans l’une de ces situations, consultez votre médecin.
Demande de révision
Vous pouvez demander la révision d’une décision de la RAMQ. Pour en savoir plus, consultez la page Demander la révision d’une décision.