1 A quel nom 2 votre identité 3 vos coordonnées 4 renseignements sur les services à rembourser 5 Description des services à rembourser 6 Page des pièces jointes 7 Aperçu 8 Fin webform_started Demander le remboursement de services couverts À moins d’une indication contraire, vous devez répondre à toutes les questions. À quel titre faites-vous la demande? À quel titre faites-vous la demande? À quel titre faites-vous la demande? En mon nom personnel Au nom d’une autre personne Langue de soumission du formulaire :Liens avec l’expéditeur :Identité de la personne qui a reçu les services :Identité de l’expéditeur :Renseignements sur la clinique qui a facturé les services :Renseignements sur le professionnel qui a fourni les services :Description des services à rembourser :Services payés en raison d’une carte expirée ou non présentéeNuméro du professionnel :Catégorie de professionnel :Explications ou commentaires :Services payés en raison d’une carte expirée ou non présentée :, posteapp.A perdu le droit à la gratuité de ces services entre le 16 mars et le 1er septembre 2020 en raison d’un changement de sa situation (anniversaire ou autre)Fichiers joints Laisser ce champ vide
