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COVID-19 : Des réponses à vos questions

Certains services sont offerts sur rendez-vous seulement à nos bureaux d’accueil de Montréal et de Québec. Aucune visite ne sera acceptée sans rendez-vous. Pour connaître les services offerts sur rendez-vous ou pour toute question, consultez la page Questions et réponses sur nos services pendant la pandémie.

Prothèses oculaires ou œil artificiel

Le Programme de prothèses oculaires permet d’obtenir une aide financière pour l’achat, l’entretien et le remplacement d’une prothèse oculaire, qu’on nomme parfois « œil artificiel ». Un montant forfaitaire est aussi accordé pour l’achat et l’installation d’un conformateur (coquille de plastique).

Personnes admissibles

Pour être admissible au programme, vous devez être assuré par le régime d’assurance maladie. De plus, vous devez avoir besoin d’une prothèse oculaire pour l’une des raisons suivantes :

  • Vous avez perdu un œil, par exemple lors d’une chirurgie ou d’un accident
  • Vous avez un œil atrophié ou sans vision utile
  • Vous êtes atteint de naissance d’une maladie inflammatoire de l’œil (ophtalmie ou micro-ophtalmie)

Une prothèse oculaire a uniquement une fonction esthétique, elle n’aide pas à retrouver la vue.

Services couverts par le programme

Le programme accorde un montant maximum pour les services suivants :

  • Achat et remplacement d’une prothèse oculaire par œil, une fois tous les 5 ans
  • Entretien et réparation de la prothèse oculaire une fois par année
  • Achat et installation d’un conformateur, une coquille temporaire qui sert à conserver la forme de la cavité, une fois l’œil enlevé, avant d’installer la prothèse

Vous devrez payer la différence si la facture dépasse le maximum prévu. Si vous détenez une assurance privée, elle pourrait couvrir la différence. Renseignez-vous auprès de votre assureur.

Exception au délai de 5 ans

Le remplacement d’une prothèse oculaire peut être couvert même si les 5 ans ne sont pas écoulés. Il doit être recommandé par un ophtalmologiste à la suite d’un changement de la cavité orbitaire. Une ordonnance attestant sa recommandation est requise pour le remboursement du montant maximum.

Montants maximum accordés

Prothèse oculaire

  • 585 $ pour une prothèse sur mesure fabriquée par un oculariste certifié par l’Association canadienne des ocularistes ou par le National Examining Board of Ocularists des États-Unis
  • 225 $ pour une prothèse usinée
  • 25 $ par année pour l’entretien et la réparation, excluant l’année suivant l’achat

Conformateur

  • 187 $ pour un modèle avec cuisson
  • 112 $ pour un modèle sans cuisson

Marche à suivre pour obtenir une prothèse

Obtenez une ordonnance pour une prothèse oculaire auprès d’un ophtalmologiste

Première prothèse oculaire couverte par le programme

Lors d’une 1re demande, vous devez obtenir une ordonnance de l’ophtalmologiste. Il doit attester que votre cavité orbitaire ou votre globe oculaire est en état de recevoir une prothèse.

Prenez rendez-vous avec un oculariste

Présentez-lui l’ordonnance et votre carte d’assurance maladie valide. Si vous recevez une aide financière de dernier recours, présentez aussi votre carnet de réclamation valide.

Conditions de remboursement : oculariste avec ou sans entente

Certains ocularistes ont signé une entente avec la RAMQ. Nous leur remboursons directement le montant alloué. Si vous achetez votre prothèse auprès d’un autre oculariste, vous devez la payer et nous demander ensuite un remboursement.

Sélectionnez la situation de votre oculariste pour connaître les conditions de remboursement.

  1. Présentez votre carte d’assurance maladie valide et, s’il y a lieu, votre carnet de réclamation valide.
  2. Fournissez l’ordonnance de l’ophtalmologiste.

Nous remboursons directement l’oculariste en tenant compte du maximum couvert auquel vous avez droit. Vous devez payer la différence sur place.

Lors de l’achat, vous payez à l’oculariste qui n’est pas signataire d’une entente avec la RAMQ la totalité des frais. Voici comment demander un remboursement :

  1. Rédigez une demande de remboursement en mentionnant ce qui suit :
    • Vos nom et prénom
    • Votre adresse
    • Votre date de naissance
    • Votre numéro d’assurance maladie et, le cas échéant, votre numéro de carnet de réclamation
    • L’œil concerné (droit ou gauche)
  2. Joignez un reçu original détaillé de l’achat.
  3. Joignez aussi l’ordonnance de l’ophtalmologiste s’il s’agit d’une 1re prothèse couverte par le programme.
  4. Expédiez votre demande et les documents requis à notre adresse postale. Indiquez « Programme de prothèses oculaires » au-dessus de l’adresse.

Carnet de réclamation

Si vous détenez un carnet de réclamation, les frais liés à la prothèse oculaire et au conformateur sont entièrement remboursés par le programme. Pour en bénéficier, vous devez présenter votre carte d’assurance maladie et votre carnet valides à l’oculariste.

Demande de révision

Vous pouvez faire une demande de révision administrative si vous êtes en désaccord avec une décision de la RAMQ. Pour en savoir plus, consultez la page Demander la révision d’une décision.