1 Renseignements sur la facture 2 Fin webform_started Demander le remboursement de services couverts reçus à l’extérieur du Québec Renseignements sur la facture Renseignements sur la facture Prénom et nom du professionnel ou de la professionnelle qui a rendu les services Nom de la clinique, de la pharmacie ou du centre hospitalier Paiement de la facture Facture payée en totalité Facture payée en partie Facture impayée Date du paiement de la facture Exemple : 31/01/202031, barre oblique, 01, barre oblique, 2020 Montant total de la facture Montant $ Devise - Sélectionner -AED – Dirham des Émirats arabes unisAFN – AfghaniALL – LekAMD – Dram ArmenienANG – Florin des Antilles néerlandaisesAOA – KwanzaARS – Peso ArgentinAUD – Dollar australienAWG – Florin arubaisAZN – Manat azerbaïdjanaisBAM – Mark convertibleBBD – Dollar de la BarbadeBDT – TakaBGN – Lev bulgareBHD – Dinar de BahreïnBIF – Franc du BurundiBMD – Dollar des BermudesBND – Dollar de BrunéiBOB – BolivianoBRL – Réal brésilienBSD – Dollar des BahamasBTN – NgultrumBWP – PulaBYR – Rouble biélorusseBZD – Dollar de BelizeCAD – Dollar canadienCHF – Franc suisseCLP – Peso chilienCNY – Yuan ren-min-biCOP – Peso colombienCRC – Colon du Costa RicaCUC – Peso cubain convertibleCUP – Peso cubainCVE – Escudo du Cap-VertCZK – Couronne tchèqueDJF – Franc de DjiboutiDKK – Couronne danoise (krone)DOP – Peso dominicainDZD – Dinar algérienEGP – Livre égyptienneERN – NakfaETB – Birr éthiopienEUR – EuroFJD – Dollar fidjienFKP – Livre des Îles MalouinesGBP – Livre sterllingGEL – LariGGP – Livre de GuerneseyGHS – CediGIP – Livre de GibraltarGMD – DalasiGNF – Franc guinéenGTQ – QuetzalGYD – Dollar de GuyanaHKD – Dollar de Hong KongHNL – LempiraHRK – KunaHTG – GourdeHUF – ForintIDR – Roupie indonésienneILS – ShékelIMP – Livre mannoiseINR – Roupie indienneIQD – Dinar irakienIRR – Rial iranienISK – Couronne islandaise (krona)JEP – Livre de JerseyJMD – Dollar jamaïcainJOD – Dinar jordanienJPY – YenKES – Shilling du KenyaKGS – SomKHR – RielKMF – Franc des ComoresKPW – Won de la Corée du NordKRW – Won de la Corée du SudKWD – Dinar koweïtienKYD – Dollar des Îles CaïmanKZT – TengeLAK – KipLBP – Livre libanaiseLKR – Roupie du Sri LankaLRD – Dollar libérienLSL – Loti du LesothoLTL – Litas lituanienLVL – Lats lettonLYD – Dinar libyenMAD – Dirham marocainMDL – Leu moldaveMGA – Ariary malgacheMKD – DenarMMK – KyatMNT – TugrikMOP – PatacaMRO – OuguiyaMUR – Roupie de MauriceMVR – RufiyaaMWK – Kwacha malawienMXN – Peso MexicainMYR – Ringgit de la MalaisiMZN – MeticalNAD – Dollar namibienNGN – NairaNIO – Cordoba oroNOK – Couronne norvégienneNPR – Roupie du NépalNZD – Dollar néo-zélandaisOMR – Rial omanaisPAB – BalboaPEN – Nouveau solPGK – KinaPHP – Peso philippinPKR – Roupie du PakistanPLN – ZlotyPYG – GuaraniQAR – Riyal du QatarRON – Leu RoumainRSD – Dinar serbeRUB – Rouble russeRWF – Franc rwandaisSAR – Riyal saoudienSBD – Dollar des Îles SalomonSCR – Roupie des SeychellesSDG – Livre du SoudanSEK – Couronne suédoiseSGD – Dollar de SingapourSHP – Livre de Sainte-HélèneSLL – LeoneSOS – Shilling de SomalieSRD – Dollars du SurinameSTD – DobraSVC – Colon salvadorienSYP – Livre syrienneSZL – LilangeniTHB – BahtTJS – SomoniTMT – Manat turkmèneTND – Dinar tunisienTOP – Pa’angaTRY – Livre turqueTTD – Dollar de Trinité-et-TobagoTWD – Nouveau dollar taïwanaisTZS – Shilling tanzanienUAH – HrivnaUGX – Shilling ougandaisUSD – Dollar des États-UnisUYU – Peso uruguayenUZS – Soum d’OuzbékistanVEF – BolivarVND – DongVUV – VatuWST – TalaXAF – Franc CFA Description des services Exemples : examen, chirurgie, consultation, achat de médicaments Joindre un fichier Joindre un fichier Fichiers joints Tous les documents sont requis. Un document manquant retarde le traitement de votre demande. Vous devez fournir des documents en français ou en anglais. Le poids total des fichiers ne doit pas dépasser 15 Mo.Formats acceptés : PDF et image (JPG). Factures et preuves de paiement Pour chaque service reçu, vous devez joindre la facture et, s’il y a lieu, la preuve de paiement démontrant que la facture a été payée (exemples : reçu, ticket de caisse, mention « payée » estampillée sur la facture). Choisir un fichier Fichiers joints Autres documents (facultatif) Joignez tout autre document qui pourrait être utile à l’analyse de votre demande. Si la demande concerne une chirurgie majeure, joignez le protocole opératoire. Si vous détenez une procuration pour agir au nom d’une autre personne, vous pouvez la joindre à votre demande. Choisir un fichier Laisser ce champ vide
