1 Pour qui faites-vous la demande?
2 Renseignements sur les services reçus
3 Vos factures
4 Aperçu
5 Fin

Demander le remboursement de services couverts reçus à l’extérieur du Québec

À moins d’une indication contraire, vous devez remplir tous les champs.

Pour qui faites-vous la demande?

Pour moi-même

Pour mon enfant ou une autre personne

Ne possède pas de numéro d’assurance maladieRéside à l’extérieur du QuébecRelation avec l’expéditeur : Identité de l’expéditeurCoordonnées de l’expéditeurapp., posteCoordonnées de la personne représentéeIdentité de la personne représentéeRenseignements sur la demande Prénom et nom du professionnel ou de la professionnelle qui a rendu les services.