1 Pour qui faites-vous la demande? 2 Renseignements sur les services reçus 3 Vos factures 4 Aperçu 5 Fin webform_started Demander le remboursement de services couverts reçus à l’extérieur du Québec À moins d’une indication contraire, vous devez remplir tous les champs. Pour qui faites-vous la demande? Pour qui faites-vous la demande? Pour qui faites-vous la demande? Pour moi-même Pour mon enfant ou une autre personne Ne possède pas de numéro d’assurance maladieRéside à l’extérieur du QuébecRelation avec l’expéditeur : Identité de l’expéditeurCoordonnées de l’expéditeurapp., posteCoordonnées de la personne représentéeIdentité de la personne représentéeRenseignements sur la demande Prénom et nom du professionnel ou de la professionnelle qui a rendu les services. Laisser ce champ vide
