1 votre identité
2 vos coordonnées au Québec
3 Renseignements sur votre situation
4 Votre séjour au Québec
5 Précisions sur votre séjour au Québec
6 Aperçu
7 Fin

M’inscrire à l’assurance maladie pour un séjour temporaire : adulte

À moins d’une indication contraire, vous devez remplir tous les champs.

Votre identité

Prénom

Si vous avez plusieurs prénoms, indiquez le plus utilisé.

Nom de l’époux (facultatif)

Vous pouvez faire ajouter le nom de votre époux sur votre carte d’assurance maladie si vous vous êtes mariée au Québec avant le 2 avril 1981. C’est aussi possible si vous vous êtes mariée à l’extérieur du Québec et exercez vos droits civils sous le nom de votre époux.

Nom de famille à la naissance

Date de naissance

Exemple : 31, barre oblique, 01, barre oblique, 2005

Sexe

Féminin

Masculin

Numéro d’assurance sociale au Canada (facultatif)

Exemple : 999 999 999

app.Cette personne a une carte d’assurance maladie du QuébecCette personne n’a pas de carte d’assurance maladie du Québec