1 Identité de la personne que vous représentez
2 Coordonnées de la personne que vous représentez
3 votre identité et vos coordonnées
4 votre message
5 Résumé
6 Fin

Déposer une plainte sur la qualité des services au nom d’une autre personne

À moins d’une indication contraire, vous devez remplir tous les champs.

Identité de la personne que vous représentez

Prénom et nom

Numéro d’assurance maladie

Date de naissance

Numéro d’assurance sociale

Numéro d’assurance maladie

Exemple : 4 lettres A, 4 chiffres 9, 4 chiffres 9

Date de naissance

Exemple : 31, barre oblique, 01, barre oblique, 1955

Numéro d’assurance sociale

Exemple : 3 chiffres 9, 3 chiffres 9, 3 chiffres 9

Lien avec vous

Exemples : parent, proche (ami/amie)

Langue de soumission du formulaire : Décrivez votre plainte (date de l’événement, personnes concernées, description de l’événement, etc).Souhaitez-vous proposer des pistes de solution au problèmeIdentification du représentant :Identification du plaignant :Ne possède pas de numéro d’assurance maladie :Ne possède pas de numéro d’assurance maladie.Réside à l’extérieur du Québec :Réside à l’extérieur du Québec, posteLien :app.