Formulaires

Demande d’accès aux services en ligne

• Demande d’accès au service en ligne Patient et médicaments d’exception (4415)
• Demande d’accès aux services en ligne – Vérification de l’admissibilité (4122)
• Demande d’accès aux services en ligne – Vérification de l’admissibilité – B2B (4123)
• Demande d’accès aux services en ligne – FacturActe (4319)

Inscription et mise à jour de dossier

• Attestation du droit d’exercice – Professionnel de la santé hors du Québec (3035)
• Autorisation concernant l’agence de facturation commerciale (4571)
• Avis de modification de statut au régime d'assurance maladie du Québec – Réengagement – non-participation – désengagement (1378)
• Avis de retraite (4521)
• Demande d’adhésion – Professionnel de la santé hors du Québec (3056)
• Demande d’inscription du professionnel de la santé (3003)
• Demande de transmission des états de compte par la poste (4471)
• Gestion des comptes administratifs et du compte de finances personnelles (4552)
• Inscription d’un cabinet ou modification relative à un cabinet (4066)

Facturation et remboursement

• Demande de documents financiers – Professionnels de la santé, denturologistes ou hygiénistes dentaires (4176)
• Demande de facturation hors délai (4590)
• Demande de paiement – Honoraires fixes et salariat (1216)
• Demande de paiement – Services en optométrie – Professionnel désengagé (4449)
• Demande de paiement – Tarif horaire, honoraires forfaitaires et vacation (1215)
• Demande de remboursement (carte expirée ou non présentée) (4314)
• Demande de remboursement des mesures incitatives (3336)
• Demande de révision ou d’annulation (1549)
• Document complémentaire – Considération spéciale (1944)
• Réclamation hors province pour services médicaux (2688)

Avantages sociaux et assurance collective

• Adhésion au régime de congé à traitement différé – Médecins omnipraticiens – Dentistes – Optométristes (3326)
• Adhésion ou modification – Assurance collective Beneva (C9600-0F)
• Demande de prestations – Assurance invalidité du professionnel rémunéré à honoraires fixes (3912)
• Demande initiale – Invalidité du professionnel rémunéré à honoraires fixes (3913)
• Rapport d'évolution – Invalidité du professionnel rémunéré à honoraires fixes (3914)

Médicaments

• Demande de remboursement exceptionnel du coût d’un médicament innovateur (4596)
• Liste des formulaires des médicaments d’exception et du patient d’exception