1 votre identité 2 vos coordonnées 3 votre message 4 Résumé 5 Fin webform_started Déposer une plainte sur la qualité des services en mon nom personnel À moins d’une indication contraire, vous devez remplir tous les champs. Votre identité Votre identité Prénom et nom Numéro d’assurance et Date naissance Numéro d’assurance maladie Date de naissance Numéro d’assurance sociale Numéro d’assurance maladie Exemple : AAAA 9999 99994 lettres A, 4 chiffres 9, 4 chiffres 9 Date de naissance Exemple : 31/01/195531, barre oblique, 01, barre oblique, 1955 Numéro d’assurance sociale Exemple : 999 999 9993 chiffres 9, 3 chiffres 9, 3 chiffres 9 Langue de soumission du formulaire : Décrivez votre plainte (date de l’événement, personnes concernées, description de l’événement).Souhaitez-vous proposer des pistes de solution au problème soulevé? (facultatif)Coordonnées de l’expéditeur :Ne possède pas de numéro d’assurance maladie :Je n’ai pas de numéro d’assurance maladie.Réside à l’extérieur du Québec :Réside à l’extérieur du Québec, poste, app. Laisser ce champ vide
