Formulaires Vous trouverez dans cette page la liste des formulaires qui s’adressent aux chirurgiennes-dentistes et chirurgiens-dentistes. Demande d’accès aux services en ligne Demande d’accès au service en ligne Patient et médicaments d’exception (4415)Demande d’accès aux services en ligne – Vérification de l’admissibilité (4122)Demande d’accès aux services en ligne – Vérification de l’admissibilité – B2B (4123)Demande d’accès aux services en ligne – FacturActe (4319) Inscription et mise à jour de dossier Attestation du droit d’exercice — Professionnel de la santé hors du Québec (3035)Autorisation concernant l’agence de facturation commerciale (4571)Avis de modification de statut au régime d’assurance maladie du Québec – Réengagement – non-participation — désengagement (1378)Avis de retraite (4521)Demande d’adhésion — Professionnel de la santé hors du Québec (3056)Demande d’inscription du professionnel de la santé (3003)Demande de transmission des états de compte par la poste (4471)Gestion des comptes administratifs et du compte de finances personnelles (4552) Facturation et remboursement Demande de documents financiers — Professionnels de la santé, denturologistes ou hygiénistes dentaires (4176)Demande de facturation hors délai (4590)Demande de paiement — Honoraires fixes et salariat (1216)Demande de paiement – Services dentaires – Professionnel désengagé (4448)Demande de paiement — Tarif horaire, honoraires forfaitaires et vacation (1215)Demande de remboursement (carte expirée ou non présentée) (4314)Demande de remboursement des frais de déplacement (1988)Demande de remboursement des mesures incitatives (3336)Demande de révision ou d’annulation (1549)Document complémentaire — Considération spéciale (1944)Réclamation hors province pour services médicaux (2688) Avantages sociaux et assurance collective Adhésion au régime de congé à traitement différé — Médecins omnipraticiens — Chirurgiens-dentistes — Optométristes (3326)Adhésion ou modification — Assurance collective Beneva (C9600-0F)Demande de prestations — Assurance invalidité du professionnel rémunéré à honoraires fixes (3912)Demande initiale — Invalidité du professionnel rémunéré à honoraires fixes (3913)Rapport d’évolution — Invalidité du professionnel rémunéré à honoraires fixes (3914) Médicaments Demande de remboursement exceptionnel du coût d’un médicament innovateur (4596)Liste des formulaires des médicaments d’exception et du patient d’exception
