Formulaires Vous trouverez dans cette page la liste des formulaires qui s’adressent aux pharmaciens ou pharmaciennes. Demande d’accès aux services en ligne Demande d’inscription pour les pharmaciens en établissement ou dans un GMF (4044)Demande d’accès aux services en ligne – Patient et médicaments d’exception – Consultation des demandes d’autorisation de paiement (4313)Demande d’accès aux services en ligne – Identité du médecin de famille – B2B (4444) Inscription et obligations du pharmacien propriétaire Demande d'inscription du professionnel de la santé (3003)Registre des avantages et des allocations professionnelles (4098)Déclaration du pharmacien propriétaire (4429)Rapport d’approvisionnement annuel du pharmacien propriétaire (4430)Registre des utilisations des allocations professionnelles (4606) Facturation et remboursement Demande de remboursement (médicaments et services pharmaceutiques) (3621)Demande d'autorisation de transmission de relevés d'honoraires ou de demandes de paiement (3622)Requête de réactivation de demandes de paiement (4454) Paiement et état de compte Demande de documents financiers – Pharmacies (4274)Demande de transmission des états de compte par la poste – Pharmacie (4493)Autorisation de paiement par virement automatique – Pharmacie (4551) Médicaments Demande de remboursement exceptionnel du coût d’un médicament innovateur (4596)Demande d'exemption du prix maximum payable (PMP) – Nexium (Esoméprazole), Prevacid FasTab (Lansoprazole) (8500)
