Formulaires
Vous trouverez dans cette page la liste des formulaires qui s’adressent aux établissements de réadaptation en déficience physique.
- Aide à la décision pour la valorisation ou la cession d’une aide à la locomotion (4555)
- Attestation de prise de possession d’un appareil (9102)
- Attestation du besoin d’une aide à la locomotion ou à la posture (3841)
- Autorisation de paiement par virement automatique – Dispensateurs de biens et de services assurés dans le cadre des programmes d’aides techniques (3812)
- Avis de privilèges spécifiques d’ordonnance médicale (3512)
- Confirmation et autorisation de la personne assurée (4146)
- Déclaration d’incident avec un fauteuil roulant ou une base de positionnement
- Demande d’accès aux services en ligne – SELAT – B2B (4134)
- Demande d’accès aux services en ligne – SELAT – Appareils suppléant à une déficience physique – Établissement public et aides visuelles (4366)
- Demande d’autorisation – Retour d’un fauteuil roulant ou d’une base de positionnement au fournisseur (3869)
- Demande de paiement, d’annulation ou d’autorisation – Lymphœdème (4250)
- Entente d'autorisation du dispensateur pour le traitement du lymphœdème
- Justification du remplacement ou de la réparation d’une aide à la locomotion (4582)
- Mise à jour de l’inscription d’un établissement – Programme d’appareils suppléant à une déficience physique (4191)
- Ordonnance médicale – Orthèses, prothèses, aides à la locomotion, aides à la posture (3497)
- Programme d’appareils suppléant à une déficience physique – Titre premier (prothèses, orthèses, appareils orthopédiques et autres équipements) (4186)
- Programme d’appareils suppléant à une déficience physique – Titre deuxième (aides à la locomotion et à la posture) (4187)