Autorisation de paiement par virement automatique – Dispensateurs de biens et de services assurés dans le cadre des programmes d’aides techniques

Formulaire

Mis à jour le

01 août 2024

Ce formulaire vous permet de vous inscrire au paiement par virement automatique. Vous pouvez fournir un spécimen de chèque ou faire remplir par votre institution financière la section qui lui est réservée.

Formulaire 3812

Téléchargement (.pdf)
109.84 Ko

Protection de vos renseignements personnels
Pour vous offrir certains services, nous devons recueillir, utiliser et parfois communiquer vos renseignements personnels. Pour en savoir plus sur nos pratiques en matière de protection de ces renseignements dans notre site Web, consultez notre Politique de confidentialité.