Mesures des médicaments d’exception et du patient d'exception Les mesures des médicaments d’exception et du patient d’exception, détaillées dans la Liste des médicaments, permettent la couverture exceptionnelle de certains médicaments lorsque des conditions précises sont remplies. L’utilisation inappropriée de ces mesures est considérée comme répréhensible selon la Loi sur l'assurance médicaments. Cette page contient 6 sections : Médicaments d’exceptionPatient d’exceptionAutorisation de paiement et codificationRenouvellement d’ordonnance de médicaments codifiésÉtat d’une demande d’autorisationRecours lors d’un refus Médicaments d’exception La mesure des médicaments d'exception prévoit la couverture de certains médicaments pour la personne assurée lorsqu’ils sont utilisés selon les indications reconnues pour leur paiement. Ces indications sont déterminées par le ministre de la Santé et des Services sociaux, sur recommandation de l'Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS), et sont appliquées par la RAMQ. Les informations détaillées à ce sujet se trouvent au point 4 de la Liste de médicaments. Conditions d’application Vous trouverez les indications reconnues pour le paiement de chaque médicament d’exception aux annexes IV, IV.1 et IV.2 de la Liste des médicaments. Lors de sa mise à jour périodique, le ministre peut ajouter ou retirer des médicaments d’exception, ou encore modifier certaines indications. Patient d'exception La mesure du patient d’exception permet la couverture par le régime général d’assurance médicaments : De médicaments non inscrits à la Liste des médicamentsDe médicaments d’exception prescrits pour une indication thérapeutique qui ne figure pas à la Liste des médicaments Ces médicaments doivent être d’une nécessité particulière et exceptionnelle pour la personne assurée. Conditions d’application La mesure du patient d’exception s’applique dans les circonstances suivantes. Consultez le point 6 de la Liste des médicaments pour plus d’information. Le médicament doit être admissible à la mesure du patient d’exception Pour être admissible, un médicament doit appartenir à l’une des catégories suivantes : Médicament d’exception demandé pour une indication thérapeutique différente de celles prévues à la Liste des médicamentsMédicament non inscrit à la Liste des médicaments et répondant à toutes les conditions du point 6.2.1 Le médicament ne doit pas faire partie des cas d’exclusions listés au point 6.2.4 de la Liste des médicaments. Valeur thérapeutique Un médicament est exclu de la mesure du patient d’exception si sa valeur thérapeutique, pour une indication thérapeutique donnée, n’est pas reconnue dans un avis de l’INESSS publié sur son site Web depuis le 2 juillet 2025. Le médicament est toutefois admissible si : La personne assurée a obtenu une autorisation pour le remboursement du médicament avant la publication de l’avis défavorable de l’INESSS. Elle pourra alors continuer d’être remboursée si des effets bénéfiques sont observés chez elle en lien avec la prise du médicament.L’avis défavorable sur la valeur thérapeutique du médicament a été publié avant le 2 juillet 2025.Le traitement a déjà été amorcé en établissement avec l’approbation écrite du comité de pharmacologie.La demande vise la même indication que celle évaluée par l’INESSS, mais la personne ou sa maladie présentent des caractéristiques différentes de celles de la population étudiée par l’INESSS dans son avis. Des études doivent alors être fournies pour démontrer qu’en présence de ces caractéristiques, les effets bénéfiques sont supérieurs à ceux observés dans les études considérées par l’INESSS. La condition médicale de la personne assurée doit être grave Pour être admissible, un médicament doit traiter une condition médicale grave. Il s’agit d’un symptôme, d’une maladie ou d’une complication sévère qui cause une atteinte fonctionnelle physique ou psychologique majeure. L’atteinte fonctionnelle physique doit correspondre à l’une des situations suivantes : Immédiate et limitant fortement les activités ou la qualité de vieInévitable selon l’état actuel des connaissances Prévisible à brève échéance et appuyée par une échelle de risque de survenue, lorsque disponible L’atteinte fonctionnelle psychologique doit être immédiate et limiter gravement les activités ou la qualité de vie. Le médicament doit constituer une nécessité médicale particulière pour la personne Lors d’une demande initiale, vous devez démontrer que son utilisation selon le dosage et la fréquence prescrite aura des effets bénéfiques pour la personne, par exemple : Guérir la maladieAméliorer la condition médicaleRalentir la progression de la maladie Ces effets doivent être mesurables et soutenus par des données scientifiques. La condition médicale de la personne assurée doit être chronique La condition médicale est chronique si elle correspond à l’une des définitions suivantes : Chronique d’emblée, inhérente à la maladieRécurrente ou épisodique (par exemple de nature saisonnière)Complication ou manifestation d’une affection chronique Persiste depuis plus de 3 mois, à moins que la chronicité de cette condition soit définie différemment dans la documentation scientifique Il y a 2 exceptions au critère de chronicité : Traitement d’une infection aiguë graveMédicament requis pour traiter des symptômes dans le cadre des soins palliatifs ambulatoires en phase terminale Si l’une de ces exceptions est présente, la chronicité n’est pas évaluée. Le médicament demandé doit constituer un traitement de dernier recours pour la personne assurée Un médicament constitue un dernier recours lorsqu’aucun autre médicament inscrit aux listes des médicaments ou aucun autre traitement médical couvert par la Loi sur l’assurance maladie n’est envisageable. Cette situation peut arriver en raison de contre-indications, d’intolérances importantes ou d’inefficacité. Pour démontrer l’inefficacité d’un médicament ou d’un traitement, la personne doit l’avoir pris à une dose efficace et pendant une durée suffisante. De plus, un médicament ne peut être considéré comme un dernier recours seulement parce qu’il est plus efficace qu’un autre médicament. Traitement amorcé en établissement à la suite d’une décision écrite du comité de pharmacologie Un traitement médicamenteux amorcé dans un établissement de santé dans le cadre d’une demande de nécessité médicale particulière ou de traitement d’exception peut faire l’objet d’un remboursement si toutes les conditions suivantes sont respectées : La demande doit inclure la décision individualisée et écrite du comité de pharmacologie autorisant le traitementLa demande doit décrire les effets bénéfiques attendus et mesurables visés par l’utilisation du médicament demandéLa demande ne doit pas viser un médicament autorisé en vertu du Programme d’accès spécial de Santé CanadaLa demande ne doit pas viser un médicament exclu de la mesure du patient d’exception ni un médicament visé par un avis de suspension ou de fin de couverture ou qui n’a pas été réinscrit Présence d’effets bénéfiques avérés lors du renouvellement Pour toute demande de renouvellement d’autorisation, vous devez démontrer que les bénéfices attendus et mesurables décrits dans la demande initiale sont avérés. En l’absence de tels bénéfices, la demande d’autorisation sera refusée. Cas d’exclusion temporaire d’un médicament Le ministre de la Santé peut exclure temporairement du régime général d’assurance médicaments un médicament visé par une négociation avec le fabricant. Dans ce cas, un avis d’exclusion pour la période visée sera publié sur notre site Web. Toutefois, le processus habituel d’autorisation de paiement selon la mesure du patient d’exception s’applique dans les 2 situations suivantes : Les demandes acceptées avant la date de publication de l’avis d’exclusion, si les exigences de la mesure du patient d’exception sont respectées.Les demandes justifiant la prise urgente du médicament. Vous devez alors déposer une demande d’autorisation de paiement. Vous devez aussi démontrer que les effets bénéfiques attendus du médicament chez le patient sont médicalement reconnus sur la base de données scientifiques. Autorisation de paiement et codification Pour obtenir le remboursement d'un médicament en vertu des mesures des médicaments d'exception ou du patient d’exception, la personne assurée doit d’abord obtenir notre autorisation. Comme pharmacienne ou pharmacien, vous pouvez nous demander cette autorisation de paiement. La marche à suivre varie selon les cas. Avant de nous transmettre une demande d'autorisation de paiement, assurez-vous que le médicament est admissible à la mesure et que votre patient satisfait à toutes ses conditions. Vous devrez joindre à votre demande l'ensemble des pièces justificatives exigées. Médicament codifié La codification remplace la demande d’autorisation de paiement pour de nombreux médicaments d’exception. Elle permet à la personne assurée d’obtenir sans délai la confirmation de la couverture du médicament d’exception prescrit. Plus de 40 % des médicaments d’exception se trouvent dans le répertoire des Codes des médicaments d'exception. Il est de votre responsabilité de respecter l’indication reconnue pour le paiement liée au code utilisé. Pour vérifier si un médicament est codifié, utilisez le service en ligne Patient et médicaments d'exception. Le code du médicament et les indications associées s'affichent lors de la saisie d’une nouvelle demande d’autorisation. Si vous n’avez pas accès au service en ligne, consultez le répertoire des Codes des médicaments d’exception pour trouver le code correspondant à l’indication de paiement à inscrire sur l’ordonnance. La marche à suivre détaillée se trouve dans l’introduction du document. Mise à jour du répertoire Nous tenons à jour, en temps réel, le service en ligne et la version électronique du répertoire des Codes des médicaments d’exception. Médicament non codifié Le service en ligne Patient et médicaments d'exception permet de soumettre une demande d’autorisation de paiement. Comme prescripteur autorisé, vous devez fournir l’ensemble des documents exigés. Nous vous acheminerons notre décision dans votre messagerie sécurisée. Demande d’autorisation au nom d’un autre prescripteur Vous pouvez remplir et transmettre une demande au nom d’un autre prescripteur si vous travaillez en établissement ou dans un groupe de médecine de famille (GMF). Pour ce faire, transmettez-nous le formulaire Demande d'inscription pour les pharmaciens travaillant en établissement ou dans un groupe de médecine de famille (GMF). Délai de traitement Conformément à notre Déclaration de services, nous nous engageons à respecter les délais suivants pour répondre à une demande d’autorisation de médicament d’exception : 1 jour ouvrable pour une demande complète d’un médicament d’exception prioritaire.25 jours ouvrables pour toute autre demande complète de médicament d’exception. Certaines demandes font l’objet d’un traitement complexe. Nous traitons les demandes de médicaments dans le cadre de la mesure du patient d’exception en ordre de réception. Les délais peuvent dépasser 25 jours, car il s’agit d’évaluations au cas par cas. État d’une demande d’autorisation Vous pouvez consulter l’état d’une demande d’autorisation dans le service en ligne Patient et médicaments d’exception. Puisque l’assistant technique en pharmacie et le technicien en pharmacie ont pour rôle de consulter l’état des différentes demandes reçues à la RAMQ, vous pouvez leur donner l’accès à ce service à l’aide du formulaire Demande d’accès au service en ligne Patient et médicaments d’exception. Ces collaborateurs ne peuvent toutefois pas remplir de demandes d’autorisation en votre nom. Renouvellement d'ordonnance de médicaments codifiés Si vous agissez comme prescripteur, vous devez inscrire de nouveau le code sur l’ordonnance à chaque renouvellement. Vous confirmez ainsi que la condition médicale du patient correspond toujours à l’indication de paiement. Si vous n’êtes pas le prescripteur, vous n'avez ni l’obligation ni la responsabilité de communiquer avec celui-ci pour vérifier si c’est le cas. Le code de l’ordonnance initiale est présumé valide et applicable tant que les 2 conditions suivantes sont respectées : Le prescripteur est le même pour l’ordonnance initiale et son renouvellement.Aucun avis que le code est invalide ne vous a été transmis par le prescripteur. Par exemple, il n’a pas écrit le code « XX » sur l’ordonnance. Si un prescripteur différent renouvelle l’ordonnance sans y inscrire le code présent sur l’ordonnance initiale, ce code n’est plus valide. Vérifiez avec le nouveau prescripteur si le code s’applique toujours au patient. Recours lors d'un refus En cas de refus de votre demande d’autorisation pour les mesures des médicaments d’exception ou du patient d’exception, vous avez accès à des recours si vous estimez que les droits de la personne assurée ont été lésés. Si vous agissez comme prescripteur, vous êtes la seule personne avec votre patient à connaître la raison d’un refus, qui vous est communiquée dans la lettre de décision. L’assistant ou l’assistante technique en pharmacie de même que le technicien ou la technicienne en pharmacie n’y ont pas accès. Demande de révision La personne assurée peut déposer une demande de révision dans les 6 mois suivant la date de la décision. Vous pouvez présenter cette demande en son nom. Vous devez alors soumettre une nouvelle demande d’autorisation mentionnant les nouveaux éléments à prendre en compte. Tribunal administratif du Québec À la suite de la révision, sila personne assurée croit que ses droits ont été lésés, elle peut s’adresser par écrit au secrétariat du Tribunal administratif du Québec. Elle doit déposer sa demande dans les 60 jours après la date de la décision en révision. Voir aussi Transmission de renseignements faux ou inexacts