Mesures des médicaments d’exception et du patient d'exception

Traitement amorcé en établissement à la suite d’une décision écrite du comité de pharmacologie

Un traitement médicamenteux amorcé dans un établissement de santé dans le cadre d’une demande de nécessité médicale particulière ou de traitement d’exception peut faire l’objet d’un remboursement si toutes les conditions suivantes sont respectées :

• La demande inclut la décision individualisée et écrite du comité de pharmacologie autorisant le traitement.
• La demande décrit les effets bénéfiques attendus et mesurables visés par l’utilisation du médicament demandé.
• La demande ne vise pas un médicament autorisé en vertu du Programme d’accès spécial de Santé Canada.
• La demande ne vise pas un médicament exclu de la mesure du patient d’exception ni un médicament non réinscrit ou visé par un avis de suspension ou de fin de couverture.

Présence d’effets bénéfiques avérés lors du renouvellement

Pour toute demande de renouvellement d’autorisation, vous devez démontrer que les bénéfices attendus et mesurables décrits dans la demande initiale sont avérés. En l’absence de tels bénéfices, la demande d’autorisation sera refusée.

Cas d’exclusion temporaire d’un médicament

Le ministre de la Santé peut exclure temporairement du régime général d’assurance médicaments un médicament visé par une négociation avec le fabricant. Dans ce cas, un avis d’exclusion pour la période visée est publié sur notre site Web. Toutefois, le processus habituel d’autorisation de paiement selon la mesure du patient d’exception s’applique dans les 2 situations suivantes :

• Les demandes acceptées avant la date de publication de l’avis d’exclusion, si les exigences de la mesure du patient d’exception sont respectées.
• Les demandes justifiant la prise urgente du médicament. Vous devez alors déposer une demande d’autorisation de paiement. Vous devez aussi démontrer que les effets bénéfiques attendus du médicament chez le patient sont médicalement reconnus sur la base de données scientifiques.

Autorisation de paiement et codification

Pour obtenir le remboursement d'un médicament en vertu des mesures des médicaments d'exception ou du patient d’exception, la personne assurée doit d’abord obtenir notre autorisation. Comme pharmacienne ou pharmacien, vous pouvez nous demander cette autorisation de paiement. La marche à suivre varie selon les cas.

Avant de nous transmettre une demande, assurez-vous que le médicament est admissible à la mesure et que votre patient satisfait à toutes les conditions. Joignez à votre demande toutes les pièces justificatives exigées.

Médicament codifié

La codification remplace la demande d’autorisation de paiement pour de nombreux médicaments d’exception. Elle permet à la personne assurée d’obtenir sans délai la confirmation de la couverture du médicament d’exception prescrit. Utilisez les codes seulement s’ils correspondent à la situation de votre patient. Plus de 40 % des médicaments d’exception se trouvent dans le répertoire des Codes des médicaments d’exception. Il est de votre responsabilité de respecter l’indication reconnue pour le paiement en lien avec le code utilisé.

Pour vérifier si un médicament est codifié, utilisez le service en ligne Patient et médicaments d'exception. Le code du médicament et les indications associées s'affichent lors de la saisie d’une nouvelle demande d’autorisation.

Si vous n’avez pas accès au service en ligne, consultez le répertoire des Codes des médicaments d’exception pour trouver le code correspondant à l’indication de paiement à inscrire sur l’ordonnance. La marche à suivre détaillée se trouve dans l’introduction du document.

Médicament non codifié

Le service en ligne Patient et médicaments d'exception permet de soumettre une demande d’autorisation de paiement. Comme prescripteur autorisé, vous devez fournir l’ensemble des documents exigés.

Nous vous acheminerons notre décision dans votre messagerie sécurisée.

Demande d’autorisation au nom d’un autre prescripteur

Vous pouvez remplir et transmettre une demande au nom d’un autre prescripteur si vous travaillez en établissement ou dans un groupe de médecine de famille (GMF). Pour ce faire, transmettez-nous le formulaire Demande d'inscription pour les pharmaciens travaillant en établissement ou dans un groupe de médecine de famille (GMF).

Délai de traitement

En vertu de la Déclaration de services, nous nous engageons à respecter les délais suivants pour répondre à une demande d’autorisation de médicament d’exception :

• 1 jour ouvrable pour une demande complète relative à un médicament d’exception prioritaire
• 25 jours ouvrables pour toute autre demande complète relative à un médicament d’exception

Parmi ces dernières demandes, certaines doivent faire l’objet d’un traitement complexe.

Le traitement des demandes dans le cadre de la mesure du patient d’exception se fait en ordre de réception des demandes. Il peut prendre plus de temps, car il s’agit d’évaluations au cas par cas.

État d’une demande d’autorisation

Vous pouvez consulter l’état d’une demande d’autorisation dans le service en ligne Patient et médicaments d’exception. Puisque l’assistant technique en pharmacie et le technicien en pharmacie ont pour rôle de consulter l’état des différentes demandes reçues à la RAMQ, vous pouvez leur donner l’accès à ce service à l’aide du formulaire Demande d’accès au service en ligne Patient et médicaments d’exception.

Ces collaborateurs ne peuvent toutefois pas remplir de demandes d’autorisation en votre nom.

Renouvellement d'ordonnance de médicaments codifiés

Si vous agissez comme prescripteur, vous devez inscrire de nouveau le code sur l’ordonnance à chaque renouvellement. Vous confirmez ainsi que la condition médicale du patient correspond toujours à l’indication de paiement. Si vous n’êtes pas le prescripteur, vous n'avez ni l’obligation ni la responsabilité de communiquer avec celui-ci pour vérifier si c’est le cas.

Le code de l’ordonnance initiale est présumé valide et applicable tant que les 2 conditions suivantes sont respectées :

• Le prescripteur est le même pour l’ordonnance initiale et son renouvellement.
• Aucun avis que le code est invalide ne vous a été transmis par le prescripteur. Par exemple, il n’a pas écrit le code « XX » sur l’ordonnance.

Si un prescripteur différent renouvelle l’ordonnance sans y inscrire le code présent sur l’ordonnance initiale, ce code n’est plus valide. Vérifiez avec le nouveau prescripteur si le code s’applique toujours au patient.

Recours lors d'un refus

En cas de refus de votre demande d’autorisation pour les mesures des médicaments d’exception ou du patient d’exception, vous avez accès à des recours si vous estimez que les droits de la personne assurée ont été lésés. Si vous agissez comme prescripteur, vous êtes la seule personne avec votre patient à connaître la raison d’un refus, qui vous est communiquée dans la lettre de décision. L’assistant ou l’assistante technique en pharmacie de même que le technicien ou la technicienne en pharmacie n’y ont pas accès.

Demande de révision

La personne assurée peut déposer une demande de révision dans les 6 mois suivant la date de la décision. Vous pouvez présenter cette demande en son nom. Vous devez alors soumettre une nouvelle demande d’autorisation en mentionnant les nouveaux éléments à prendre en compte.

Tribunal administratif du Québec

À la suite de la révision, sila personne assurée croit que ses droits ont été lésés, elle peut s’adresser par écrit au secrétariat du Tribunal administratif du Québec. Elle doit déposer sa demande dans les 60 jours après la date de la décision en révision.