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Interruption des services en ligne

Nous procédons à une maintenance du service en ligne FacturActe et du système de facturation à l'acte (RFP) et de tous les systèmes de facturation via TIP-I le 29 juin de 8 h à 14 h. Ils ne seront pas disponibles durant cette période.

Mesures des médicaments d’exception et du patient d'exception

Les mesures des médicaments d’exception et du patient d’exception, détaillées dans la Liste des médicaments, permettent la couverture exceptionnelle de certains médicaments lorsque des conditions précises sont remplies. L’utilisation inappropriée de ces mesures est considérée comme répréhensible selon la Loi sur l'assurance médicaments.

Médicaments d’exception

La mesure des médicaments d'exception prévoit la couverture de certains médicaments pour la personne assurée lorsqu’ils sont utilisés selon les indications reconnues pour leur paiement. Ces indications sont déterminées par le ministre de la Santé et des Services sociaux, sur recommandation de l'Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS), et sont appliquées par la RAMQ. Les informations détaillées à ce sujet se trouvent au point 4 de la Liste de médicaments.

Conditions d’application

Vous trouverez les indications reconnues pour le paiement de chaque médicament d’exception aux annexes IV, IV.1 et IV.2 de la Liste des médicaments. Lors de sa mise à jour périodique, le ministre peut ajouter ou retirer des médicaments d’exception, ou encore modifier certaines indications.

Patient d'exception

La mesure du patient d’exception permet la couverture par le régime général d’assurance médicaments :

  • De médicaments non inscrits à la Liste des médicaments
  • De médicaments d’exception prescrits pour une indication thérapeutique qui ne figure pas à la Liste des médicaments

Ces médicaments doivent être d’une nécessité particulière et exceptionnelle pour la personne assurée.

Conditions d’application

La mesure du patient d’exception s’applique dans les circonstances suivantes. Consultez le point 6 de la Liste des médicaments pour plus d’information.

Pour être admissible, un médicament doit appartenir à l’une des catégories suivantes :

  • Médicament d’exception demandé pour une indication thérapeutique différente de celles prévues à la Liste des médicaments
  • Médicament non inscrit à la Liste des médicaments et répondant à toutes les conditions du point 6.2.1

Le médicament ne doit pas faire partie des cas d’exclusions listés au point 6.3 de la Liste des médicaments.

Pour être admissible, un médicament doit traiter une condition médicale grave. Il s’agit d’un symptôme, d’une maladie ou d’une complication sévère qui cause une atteinte fonctionnelle physique ou psychologique majeure.

L’atteinte fonctionnelle physique doit correspondre à l’une des situations suivantes :

  • Immédiate et limitant fortement les activités ou la qualité de vie
  • Inévitable selon l’état actuel des connaissances
  • Prévisible à brève échéance

L’atteinte fonctionnelle psychologique doit être immédiate et limiter gravement les activités ou la qualité de vie.

La condition médicale est chronique si elle correspond à l’une des définitions suivantes :

  • Chronique d’emblée, inhérente à la maladie
  • Récurrente ou épisodique (par exemple de nature saisonnière)
  • Complication ou manifestation d’une affection chronique
  • Persiste depuis plus de 3 mois, à moins que la chronicité de cette condition soit définie différemment dans la documentation scientifique

Il y a 2 exceptions au critère de chronicité :

  • Traitement d’une infection aiguë grave
  • Médicament requis pour traiter des symptômes dans le cadre des soins palliatifs ambulatoires en phase terminale

Si l’une de ces exceptions est présente, la chronicité n’est pas évaluée.

Le régime général d’assurance médicaments couvre exceptionnellement le médicament demandé lorsqu’aucun autre médicament inscrit à la présente liste ou aucun autre traitement n’est envisageable, et ce, en raison de contre-indications, d’intolérances importantes ou d’inefficacité.

Cas d’exclusion temporaire d’un médicament

Le ministre de la Santé et des Services sociaux peut exclure temporairement du régime général d’assurance médicaments un médicament visé par une négociation avec le fabricant. Dans ce cas, un avis d’exclusion pour la période visée sera publié sur notre site Web. Toutefois, le processus habituel d’autorisation de paiement selon la mesure du patient d’exception s’applique dans les 2 situations suivantes :

  • Les demandes acceptées avant la date de publication de l’avis d’exclusion, si les exigences de la mesure du patient d’exception sont respectées.
  • Les demandes justifiant la prise urgente du médicament. Vous devez alors déposer une demande d’autorisation de paiement. Vous devez aussi démontrer que les effets bénéfiques attendus du médicament chez le patient sont médicalement reconnus sur la base de données scientifiques.

Autorisation de paiement et codification

Pour obtenir le remboursement d'un médicament en vertu des mesures des médicaments d'exception ou du patient d’exception, la personne assurée doit d’abord obtenir notre autorisation par l’entremise d’un prescripteur autorisé. Comme pharmacienne ou pharmacien, vous pouvez nous demander cette autorisation de paiement. La marche à suivre varie selon les cas.

Médicament codifié

La codification remplace la demande d’autorisation de paiement pour de nombreux médicaments d’exception. Elle permet à la personne assurée d’obtenir sans délai la confirmation de la couverture du médicament d’exception prescrit. Plus de 40 % des médicaments d’exception se trouvent dans le répertoire des Codes des médicaments d'exception. Il est de votre responsabilité de respecter l’indication reconnue pour le paiement liée au code utilisé.

Pour vérifier si un médicament est codifié, utilisez le service en ligne Patient et médicaments d'exception. Le code du médicament et les indications associées s'affichent lors de la saisie d’une nouvelle demande d’autorisation.

Si vous n’avez pas accès au service en ligne, consultez le répertoire des Codes des médicaments d’exception pour trouver le code correspondant à l’indication de paiement à inscrire sur l’ordonnance. La marche à suivre détaillée se trouve dans l’introduction du document.

Mise à jour du répertoire

Nous tenons à jour, en temps réel, le service en ligne et la version électronique du répertoire des Codes des médicaments d’exception.

Médicament non codifié

Le service en ligne Patient et médicaments d'exception permet de soumettre une demande d’autorisation de paiement. Comme prescripteur autorisé, vous devez fournir l’ensemble des documents exigés.

Nous vous acheminerons notre décision dans votre messagerie sécurisée.

Demande d’autorisation au nom d’un autre prescripteur

Vous pouvez remplir et transmettre une demande au nom d’un autre prescripteur si vous travaillez en établissement ou dans un groupe de médecine de famille (GMF). Pour ce faire, transmettez-nous le formulaire Demande d'inscription pour les pharmaciens travaillant en établissement ou dans un groupe de médecine de famille (GMF).

Délai de traitement

Conformément à notre Déclaration de services, nous nous engageons à respecter les délais suivants pour répondre à une demande d’autorisation de médicament d’exception :

  • 1 jour ouvrable pour une demande complète d’un médicament d’exception prioritaire.
  • 25 jours ouvrables pour toute autre demande complète de médicament d’exception. Certaines demandes font l’objet d’un traitement complexe.

Nous traitons les demandes de médicaments dans le cadre de la mesure du patient d’exception en ordre de réception. Les délais peuvent dépasser 25 jours, car il s’agit d’évaluations au cas par cas.

État d’une demande d’autorisation

Vous pouvez consulter l’état d’une demande d’autorisation dans le service en ligne Patient et médicaments d’exception. Puisque l’assistant technique en pharmacie et le technicien en pharmacie ont pour rôle de consulter l’état des différentes demandes reçues à la RAMQ, vous pouvez leur donner l’accès à ce service à l’aide du formulaire Demande d’accès au service en ligne Patient et médicaments d’exception.

Ces collaborateurs ne peuvent toutefois pas remplir de demandes d’autorisation en votre nom.

Renouvellement d'ordonnance

Si vous agissez comme prescripteur, vous devez inscrire de nouveau le code sur l’ordonnance à chaque renouvellement. Vous confirmez ainsi que la condition médicale du patient correspond toujours à l’indication de paiement. Si vous n’êtes pas le prescripteur, vous n'avez ni l’obligation ni la responsabilité de communiquer avec celui-ci pour vérifier si c’est le cas.

Le code de l’ordonnance initiale est présumé valide et applicable tant que les 2 conditions suivantes sont respectées :

  • Le prescripteur est le même pour l’ordonnance initiale et son renouvellement.
  • Aucun avis que le code est invalide ne vous a été transmis par le prescripteur. Par exemple, il n’a pas écrit le code « XX » sur l’ordonnance.

Si un prescripteur différent renouvelle l’ordonnance sans y inscrire le code présent sur l’ordonnance initiale, ce code n’est plus valide. Vérifiez avec le nouveau prescripteur si le code s’applique toujours au patient.

Recours lors d'un refus

En cas de refus de votre demande d’autorisation pour les mesures des médicaments d’exception ou du patient d’exception, vous avez accès à des recours si vous estimez que les droits de la personne assurée ont été lésés. Si vous agissez comme prescripteur, vous êtes la seule personne avec votre patient à connaître la raison d’un refus, qui vous est communiquée dans la lettre de décision. L’assistant ou l’assistante technique en pharmacie de même que le technicien ou la technicienne en pharmacie n’y ont pas accès.

Demande de révision

La personne assurée peut déposer une demande de révision dans les 6 mois suivant la date de la décision. Vous pouvez présenter cette demande en son nom. Vous devez alors soumettre une nouvelle demande d’autorisation mentionnant les nouveaux éléments à prendre en compte.

Tribunal administratif du Québec

À la suite de la révision, sila personne assurée croit que ses droits ont été lésés, elle peut s’adresser par écrit au secrétariat du Tribunal administratif du Québec. Elle doit déposer sa demande dans les 60 jours après la date de la décision en révision.

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