Mesures des médicaments d’exception et du patient d’exception

Médicaments d’exception

La mesure des médicaments d’exception prévoit la couverture de certains médicaments pour une personne assurée lorsqu’ils sont utilisés selon les indications reconnues pour leur paiement. Ces indications sont déterminées par le ministre de la Santé, sur recommandation de l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS), et sont appliquées par la RAMQ. Les informations détaillées à ce sujet se trouvent au point 4 de la Liste des médicaments (Liste).

Conditions d’application

Consultez les indications reconnues pour le paiement de chaque médicament d’exception à l’annexe IV de la Liste. Lors de sa mise à jour périodique, le ministre peut ajouter ou retirer des médicaments d’exception, ou encore modifier certaines indications.

Patient d’exception

La mesure du patient d’exception permet la couverture par le régime général d’assurance médicaments :

• De médicaments non inscrits à la Liste des médicaments
• De médicaments d’exception prescrits pour une indication thérapeutique qui ne figure pas à la Liste.

Conditions d’application

Cette mesure s’applique lorsque l’ensemble des conditions sont respectées. Consultez le point 6 de la Liste pour plus d’information.

Traitement médicamenteux amorcé en établissement à la suite d’une décision écrite du comité de pharmacologie

Un traitement médicamenteux amorcé dans un établissement de santé dans le cadre d’une demande de nécessité médicale particulière ou de traitement d’exception peut faire l’objet d’un remboursement si toutes les conditions suivantes sont respectées :

• La demande doit inclure la décision individualisée et écrite du comité de pharmacologie autorisant le traitement
• La demande doit décrire les effets bénéfiques attendus et mesurables visés par l’utilisation du médicament demandé
• La demande ne doit pas viser un médicament autorisé en vertu du Programme d’accès spécial de Santé Canada
• La demande ne doit pas viser un médicament exclu de la mesure du patient d’exception ni un médicament visé par un avis de suspension ou de fin de couverture ou qui n’a pas été réinscrit

Présence d’effets bénéfiques avérés lors du renouvellement 

Pour toute demande de renouvellement d’autorisation, vous devez démontrer que les bénéfices attendus et mesurables décrits dans la demande initiale sont avérés. En l’absence de tels bénéfices, la demande d’autorisation sera refusée.

Cas d’exclusion temporaire d’un médicament

Le ministre de la Santé peut exclure temporairement du régime général d’assurance médicaments un médicament visé par une négociation avec le fabricant. Dans ce cas, nous publierons un avis d’exclusion pour la période sur notre site Web.

Toutefois, le processus habituel d’autorisation de paiement selon la mesure du patient d’exception s’applique dans les 2 situations suivantes :

• Les demandes acceptées avant la date de publication de l’avis d’exclusion, si les exigences de la mesure du patient d’exception sont respectées.
• Les demandes justifiant la prise urgente du médicament. Vous devez alors déposer une demande d’autorisation de paiement et démontrer que les effets bénéfiques attendus du médicament chez le patient sont médicalement reconnus sur la base de données scientifiques.

Autorisation de paiement et codification

Pour obtenir le remboursement d’un médicament en vertu des mesures des médicaments d’exception ou du patient d’exception, la personne assurée doit d’abord obtenir notre autorisation.

Avant de nous transmettre cette demande, assurez-vous que le médicament est admissible à la mesure et que votre patient satisfait à toutes ses conditions. Joignez à votre demande toutes les pièces justificatives exigées.

Médicament codifié

Certains médicaments sont codifiés. Les codes remplacent les demandes d’autorisation de paiement. Vous devez les utiliser seulement s’ils correspondant à la situation de votre patient.

La codification remplace la demande d’autorisation de paiement pour de nombreux médicaments d’exception. Elle permet à la personne assurée d’obtenir sans délai la confirmation de la couverture du médicament d’exception prescrit. Plus de 40 % des médicaments d’exception se trouvent dans le répertoire des Codes des médicaments d’exception. Il est de votre responsabilité de respecter l’indication reconnue pour le paiement liée au code utilisé.

Pour vérifier si votre médicament est codifié, utilisez le service en ligne Patient et médicaments d’exception. Le code du médicament et les indications qui lui sont associées s’affichent lors de la saisie d’une nouvelle demande d’autorisation.(contenu caché pour les sage-femme)

Si vous n’avez pas accès au service en ligne, consultez le répertoire des Codes des médicaments d’exception pour trouver le code correspondant à l’indication de paiement à inscrire sur l’ordonnance. La marche à suivre détaillée se trouve dans l’introduction du document.(contenu caché pour les sage-femme)

Pour vérifier si votre médicament est codifié, consultez le répertoire des Codes des médicaments d’exception pour trouver le code correspondant à l’indication de paiement à inscrire sur l’ordonnance. La marche à suivre détaillée se trouve dans l’introduction du document.(Sage-femme seulement)

Médicament non codifié

Pour soumettre une demande d’autorisation de paiement, utilisez le service en ligne Patient et médicaments d’exception. Comme prescripteur autorisé, vous devez fournir l’ensemble des documents exigés. Vous pouvez déléguer cette demande d’autorisation de paiement à l’un des membres de votre personnel administratif ou infirmier. Pour ce faire, vous devez nous demander de leur accorder l’accès à ce service en ligne. Si vous n’avez pas accès au service en ligne ou si vous rencontrez des difficultés techniques, faites-nous parvenir le formulaire correspondant par télécopieur :

• Demande d’autorisation de paiement – Médicament d’exception 
• Demande d’autorisation de paiement – Mesure du patient d’exception

Nous acheminerons notre décision dans votre messagerie sécurisée.

Communiquez avec nous pour soumettre votre demande d’autorisation de paiement. (Sage-femme seulement)

Délai de traitement

En vertu de la Déclaration de services, nous nous engageons à respecter les délais suivants pour répondre à une demande d’autorisation de médicament d’exception :

• 1 jour ouvrable pour une demande complète de médicament d’exception prioritaire.
• 25 jours ouvrables pour toute autre demande complète de médicament d’exception. Certaines demandes doivent faire l’objet d’un traitement complexe.

Nous effectuons le traitement des demandes de médicaments dans le cadre de la mesure du patient d’exception en ordre de réception des demandes. Il peut prendre plus de temps, car il s’agit d’évaluations au cas par cas.

Renouvellement d’ordonnance de médicaments codifiés

Vous devez réinscrire le code sur l’ordonnance à chaque renouvellement pour confirmer que la condition médicale de votre patient correspond toujours à l’indication de paiement.

Le code de l’ordonnance initiale est présumé valide et applicable tant que les 2 conditions suivantes sont remplies :

• Vous demeurez le prescripteur des ordonnances de renouvellement.
• Vous n’informez pas le pharmacien qu’il ne s’applique plus, en inscrivant le code « XX » sur l’ordonnance ou par tout autre moyen.

Si un prescripteur différent renouvelle l’ordonnance sans y inscrire le code qui se trouvait sur l’ordonnance initiale, ce code n’est plus considéré comme valide. Un pharmacien peut alors vérifier auprès du nouveau prescripteur si le code s’applique toujours au patient.

Recours lors d’un refus

En cas de refus d’une demande d’autorisation dans les mesures des médicaments d’exception ou du patient d’exception, vous avez accès à des recours si vous estimez que les droits de la personne assurée ont été lésés.

Demande de révision

La personne assurée peut déposer une demande de révision dans les 6 mois suivant la date de la décision. Vous pouvez présenter cette demande en son nom. Vous devez alors soumettre une nouvelle demande d’autorisation mentionnant les nouveaux éléments à prendre en compte.

Tribunal administratif du Québec

À la suite de la révision, si la personne assurée croit que ses droits ont été lésés, elle peut s’adresser par écrit au secrétariat du Tribunal administratif du Québec. Elle doit déposer sa demande dans les 60 jours après la date de la décision en révision.