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Gouvernement du Québec
Régie de l’assurance maladie

Mesures des médicaments d’exception et du patient d’exception

Les mesures des médicaments d’exception et du patient d’exception permettent la couverture exceptionnelle de certains médicaments lorsque des conditions précises sont remplies. Elles sont détaillées dans la Liste des médicaments. L’utilisation inappropriée de ces mesures est considérée comme répréhensible selon la Loi sur l’assurance médicaments.

Cette page contient 5 sections :

Médicaments d’exception

La mesure des médicaments d’exception prévoit la couverture de certains médicaments pour une personne assurée quand ils sont utilisés selon les indications reconnues pour leur paiement. La RAMQ applique ces indications, qui sont déterminées par le ministre de la Santé et des Services sociaux, sur recommandation de l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Les informations détaillées se trouvent au point 4 de la Liste des médicaments (Liste).

Conditions d’application

Consultez les indications reconnues pour le paiement de chaque médicament à l’annexe IV de la Liste. Lors de la mise à jour périodique de la Liste, le ministre peut ajouter ou retirer des médicaments d’exception, ou encore modifier certaines indications.

Patient d’exception

La mesure du patient d’exception permet la couverture par le régime général d’assurance médicaments de :

  • Médicaments non inscrits à la Liste des médicaments
  • Médicaments d’exception prescrits pour une indication thérapeutique qui ne figure pas à la Liste

Conditions d’application

La mesure du patient d’exception s’applique lorsque toutes les conditions sont respectées. Consultez le point 6 de la Liste pour plus d’information.

Pour être admissible, un médicament doit appartenir à l’une des catégories suivantes :

  • Médicament commercialisé au Canada et porteur d’un numéro d’identification de médicament (DIN) attribué par Santé Canada
  • Produit de santé naturel commercialisé au Canada et porteur d’un numéro de produit naturel (NPN) attribué par Santé Canada, selon les conditions prévues au point 6.2.3 de la Liste
  • Préparation magistrale ou stérile, selon les conditions prévues au point 6.2.3 de la Liste

Les médicaments non commercialisés au Canada ne sont pas admissibles à la mesure, même s’ils sont permis par le Programme d’accès spécial de Santé Canada.

Certains médicaments sont exclus de la mesure du patient d’exception, comme les suivants :

  • Médicaments biologiques de référence, s’il en existe une version biosimilaire, sauf pour les cas prévus au point 2.3 de la Liste
  • Médicaments pour le traitement de la dysfonction érectile
  • Médicaments pour favoriser la perte de poids
  • Médicaments dont l’efficacité est théorique, c’est-à-dire qu’elle n’a pas été établie par des études, mais uniquement sur la base d’un panel de gènes identifiant des mutations
  • Médicaments non réinscrits à la Liste ou visés par un avis de suspension ou de fin de couverture d’assurance

Consultez la liste complète des exclusions et leurs particularités au point 6.2.4 de la Liste.

Valeur thérapeutique

Un médicament est exclu de la mesure si sa valeur thérapeutique, pour une indication thérapeutique donnée, n’est pas reconnue par l’INESSS dans un avis publié sur son site Web à compter du 2 juillet 2025.

Le médicament est toutefois admissible si :

  • La personne assurée a obtenu une autorisation pour le remboursement du médicament avant la publication de l’avis défavorable de l’INESSS. Elle pourra alors continuer d’être remboursée si des effets bénéfiques sont observés chez elle en lien avec la prise du médicament.
  • L’avis défavorable sur la valeur thérapeutique du médicament a été publié avant le 2 juillet 2025.
  • Le traitement a déjà été amorcé en établissement de santé avec l’approbation écrite du comité de pharmacologie.
  • La demande vise la même indication que celle évaluée par l’INESSS, mais la personne ou sa maladie présentent des caractéristiques différentes de celles de la population étudiée par l’INESSS dans son avis. Des études doivent alors être fournies pour démontrer qu’en présence de ces caractéristiques, les effets bénéfiques sont supérieurs à ceux observés dans les études considérées par l’INESSS.
Médicament générique remboursé

Les modalités de remboursement d’un médicament innovateur dépendent de son inscription à la Liste des médicaments :

  • S’il est inscrit à la Liste, il est remboursé selon la méthode du prix le plus bas.
  • S’il n’est pas inscrit, seule la version générique est remboursée.

Le remboursement peut toutefois être autorisé si le médicament générique est en rupture de stock déclarée par la RAMQ et dans d’autres situations exceptionnelles.

Le médicament demandé doit traiter une condition médicale grave. Il peut s’agir d’un symptôme, d’une maladie ou d’une complication grave de cette maladie.

La gravité de la condition à traiter doit être :

  • Immédiate, c’est-à-dire qu’elle limite fortement les activités ou la qualité de vie
  • Inévitable, puisqu’elle entraînera nécessairement des atteintes fonctionnelles selon l’état actuel des connaissances si aucun traitement n’est administré
  • Prévisible à brève échéance et appuyée par une échelle de risque de survenue, lorsqu’une telle échelle est disponible

Si les conséquences de la condition à traiter sont une atteinte fonctionnelle physique, l’atteinte peut être immédiate, inévitable ou prévisible à brève échéance. Toutefois, si l’atteinte fonctionnelle est psychologique, elle doit être immédiate.

Lors d’une demande initiale, vous devez démontrer que l’utilisation du médicament selon la fréquence et le dosage prescrits aura des effets bénéfiques pour la personne, par exemple :

  • Guérir la maladie
  • Améliorer la condition médicale
  • Ralentir la progression de la maladie

Ces effets doivent être mesurables et soutenus par des données scientifiques.

La condition médicale est chronique si elle correspond à l’une des définitions suivantes :

  • Chronique d’emblée, inhérente à la maladie
  • Récurrente ou épisodique (par exemple de nature saisonnière)
  • Complication ou manifestation d’une affection chronique
  • Persiste depuis plus de 3 mois, à moins que la chronicité de cette condition soit définie différemment dans la documentation scientifique

Il y a 2 exceptions au critère de chronicité :

  • Traitement d’une infection aiguë grave
  • Médicament requis pour traiter des symptômes dans le cadre des soins palliatifs ambulatoires en phase terminale

Si l’une de ces exceptions est présente, la chronicité n’est pas évaluée.

Un médicament constitue un dernier recours pour la personne assurée lorsqu’aucun autre médicament inscrit aux listes des médicaments ou aucun autre traitement médical couvert par la Loi sur l’assurance maladie n’est envisageable. Cette situation peut arriver en raison de contre-indications, d’intolérances importantes ou d’inefficacité.

Pour démontrer l’inefficacité d’un médicament ou d’un traitement, la personne doit l’avoir pris à une dose efficace pendant une durée suffisante. De plus, un médicament ne peut pas être considéré comme un dernier recours seulement parce qu’il est plus efficace qu’un autre médicament.

Traitement médicamenteux amorcé en établissement de santé à la suite d’une décision écrite du comité de pharmacologie

Un traitement médicamenteux débuté dans un établissement de santé dans le cadre d’une demande de nécessité médicale particulière ou de traitement d’exception peut faire l’objet d’un remboursement si toutes les conditions suivantes sont respectées :

  • La demande inclut la décision individualisée et écrite du comité de pharmacologie autorisant le traitement.
  • La demande décrit les effets bénéfiques attendus et mesurables visés par l’utilisation du médicament demandé.
  • La demande ne vise pas un médicament autorisé en vertu du Programme d’accès spécial de Santé Canada.
  • La demande ne vise pas un médicament exclu de la mesure du patient d’exception ni un médicament non réinscrit ou visé par un avis de suspension ou de fin de couverture.

Présence d’effets bénéfiques avérés lors du renouvellement

Pour toute demande de renouvellement d’autorisation, vous devez démontrer que les bénéfices attendus et mesurables décrits dans la demande initiale sont avérés. En l’absence de tels bénéfices, la demande d’autorisation sera refusée.

Cas d’exclusion temporaire d’un médicament

Le ministre de la Santé et des Services sociaux peut exclure temporairement du régime général d’assurance médicaments un médicament visé par une négociation avec le fabricant. Dans ce cas, un avis d’exclusion pour la période visée est publié sur notre site Web.

Toutefois, le processus habituel d’autorisation de paiement selon la mesure du patient

Toutefois, le processus habituel d’autorisation de paiement selon la mesure du patient d’exception s’applique dans les 2 situations suivantes :

  • Les demandes acceptées avant la date de publication de l’avis d’exclusion, si les exigences de la mesure du patient d’exception sont respectées.
  • Les demandes justifiant la prise urgente du médicament. Vous devez alors déposer une demande d’autorisation de paiement. Vous devez aussi démontrer que les effets bénéfiques attendus du médicament chez le patient sont médicalement reconnus sur la base de données scientifiques.

Autorisation de paiement et codification

Pour obtenir le remboursement d’un médicament en vertu des mesures des médicaments d’exception ou du patient d’exception, la personne assurée doit d’abord obtenir notre autorisation.

Avant de nous transmettre une demande, assurez-vous que le médicament est admissible à la mesure et que votre patient satisfait à toutes les conditions. Joignez à votre demande toutes les pièces justificatives exigées.

Médicament codifié

La codification remplace la demande d’autorisation de paiement pour de nombreux médicaments d’exception. Elle permet à la personne assurée d’obtenir sans délai la confirmation de la couverture du médicament d’exception prescrit. Utilisez les codes seulement s’ils correspondent à la situation de votre patient. Plus de 40 % des médicaments d’exception se trouvent dans le répertoire des Codes des médicaments d’exception. Il est de votre responsabilité de respecter l’indication reconnue pour le paiement en lien avec le code utilisé.

Pour vérifier si un médicament est codifié, utilisez le service en ligne Patient et médicaments d’exception. Le code du médicament et les indications qui lui sont associées s’affichent lors de la saisie d’une nouvelle demande d’autorisation.(contenu caché pour les sage-femme)

Si vous n’avez pas accès au service en ligne, consultez le répertoire des Codes des médicaments d’exception pour trouver le code correspondant à l’indication de paiement à inscrire sur l’ordonnance. La marche à suivre détaillée se trouve dans l’introduction du document.(contenu caché pour les sage-femme)

Pour vérifier si votre médicament est codifié, consultez le répertoire des Codes des médicaments d’exception pour trouver le code correspondant à l’indication de paiement à inscrire sur l’ordonnance. La marche à suivre détaillée se trouve dans l’introduction du document.(Sage-femme seulement)

Mise à jour du répertoire

Nous tenons à jour, en temps réel, la version électronique du répertoire des Codes des médicaments d’exception de même que le service en ligne.

Médicament non codifié

Pour soumettre une demande d’autorisation de paiement dans le cas d’un médicament non codifié, utilisez le service en ligne Patient et médicaments d’exception. Comme prescripteur autorisé, vous devez fournir l’ensemble des documents exigés. Vous pouvez déléguer cette demande d’autorisation à votre personnel administratif ou infirmier. Pour ce faire, vous devez nous demander de lui accorder l’accès à ce service en ligne.(Section exclu des sage-femmes, dietétistes et des podiatres) Si vous n’avez pas accès au service en ligne ou si vous rencontrez des difficultés techniques, faites-nous parvenir le formulaire correspondant par télécopieur :

(Section exclu des sage-femmes, dietétistes et des podiatres)

Nous vous acheminerons notre décision dans votre messagerie sécurisée.

(Note : Section sage-femme seulement)

Communiquez avec nous pour soumettre votre demande d’autorisation de paiement.

Les professionnels hors Québec peuvent soumettre une demande par formulaire sécurisé :

Signez votre demande et joignez-y tout document qui l’appuie.

Pour le suivi de votre demande (exemples : ajout de notes, annulation) ou pour toute question, communiquez avec nous. Nous vous acheminerons notre décision ou demande de renseignements par la poste.

(Section exclu des sage-femmes)

Nous ne mettons plus à jour les formulaires de demande d’autorisation de paiement propres à des médicaments non codifiés. Si vous les utilisez, nous pourrions vous demander des renseignements additionnels afin de traiter votre demande, ce qui pourrait occasionner un délai supplémentaire.

(section exclu des dietétistes, podiatres et sage-femmes)

Délai de traitement

En vertu de la Déclaration de services, nous nous engageons à respecter les délais suivants pour répondre à une demande d’autorisation de médicament d’exception :

  • 1 jour ouvrable pour une demande complète relative à un médicament d’exception prioritaire
  • 25 jours ouvrables pour toute autre demande complète relative à un médicament d’exception

Parmi ces dernières demandes, certaines doivent faire l’objet d’un traitement complexe.

Le traitement des demandes dans le cadre de la mesure du patient d’exception se fait en ordre de réception des demandes. Il peut prendre plus de temps, car il s’agit d’évaluations au cas par cas.

Renouvellement d’ordonnance de médicaments codifiés

Vous devez réinscrire le code sur l’ordonnance à chaque renouvellement. Cela permet de confirmer que la condition médicale de votre patient correspond toujours à l’indication de paiement.

Le code de l’ordonnance initiale est présumé valide et applicable tant que les 2 conditions suivantes sont remplies :

  • Vous demeurez la personne qui prescrit les ordonnances de renouvellement
  • Vous n’informez pas la pharmacie que le code ne s’applique plus, en inscrivant « XX » sur l’ordonnance ou par tout autre moyen

Si un prescripteur différent renouvelle l’ordonnance sans y inscrire le code qui se trouvait sur l’ordonnance initiale, ce code n’est plus considéré comme valide. Un pharmacien peut alors vérifier auprès du nouveau prescripteur si le code s’applique toujours au patient.

Recours lors d’un refus

En cas de refus d’une demande d’autorisation dans les mesures des médicaments d’exception ou du patient d’exception, vous avez accès à des recours si vous estimez que les droits de la personne assurée ont été lésés.

Demande de révision

La personne assurée peut déposer une demande de révision dans les 6 mois suivant la date de la décision. Vous pouvez présenter cette demande en son nom. Vous devez alors soumettre une nouvelle demande d’autorisation en mentionnant les nouveaux éléments à prendre en compte.

Tribunal administratif du Québec

À la suite de la révision, sila personne assurée croit que ses droits ont été lésés, elle peut s’adresser par écrit au secrétariat du Tribunal administratif du Québec. Elle doit déposer sa demande dans les 60 jours après la date de la décision en révision.

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