Vérification des services en pharmacie facturés à la RAMQ

Chaque service que vous facturez en pharmacie à des personnes assurées par le régime public d’assurance médicaments (RPAM) pourrait faire l’objet de vérifications de notre part. Nous garantissons ainsi que les fonds du régime sont bien gérés, conformément aux lois et aux règlements en vigueur.

Portée de notre mandat

La vérification de la facturation fait partie de nos mandats. Nous l’effectuons dans le respect de nos valeurs et de celles de la fonction publique québécoise. Lorsque nous vous rémunérons pour les services que vous fournissez aux personnes assurées, nous devons nous assurer que cette rémunération est conforme aux lois, règlements et ententes en vigueur.

Vos demandes de paiement sont vérifiées automatiquement une 1^re fois lorsqu’elles sont soumises par le système de communication interactive en pharmacie (CIP). Toutefois, elles peuvent faire l’objet de vérifications supplémentaires. Lorsque nous vérifions votre facturation, nous n’évaluons pas la qualité de votre pratique ni vos compétences.

Si vous êtes témoin d’une pratique irrégulière ou d’une situation contrevenant à une loi ou à un règlement de la part d’un professionnel de la santé, dénoncez cette situation.

Respect de la confidentialité des dossiers

Nous pouvons exiger de consulter des dossiers de patients en vertu de la Loi sur l’assurance maladie. Cette loi prévoit qu’un professionnel de la santé doit nous fournir tout renseignement que nous pourrions demander lors de la vérification des services qu’il facture. Tous les dossiers des patients que nous consultons demeurent confidentiels.

Motifs de vérifications

Nous pouvons vérifier votre facturation en tout temps si vous répondez aux critères suivants :

Vous exercez votre profession dans le cadre du régime d’assurance maladie du Québec.
Vous nous facturez des services en vertu d’une entente.

Nous pouvons déclencher une vérification dans ces contextes :

À la suite de sondages postaux ou téléphoniques menés auprès des personnes assurées. Nous sommes tenus de vérifier périodiquement si les services que nous avons payés ont été fournis
Après des anomalies constatées dans les demandes de paiement d’un professionnel
Après qu’un membre de notre personnel a constaté des écarts de facturation à la suite d’une requête informatique permettant de comparer le profil de facturation d’un professionnel à celui de ses confrères ou à sa facturation passée
À la suite d’une dénonciation ou d’une plainte

Types d’irrégularités de facturation

Une vérification nous permet de déceler les services non conformes, non requis, faussement décrits, non assurés et non fournis.

Type d’irrégularité	Description	Exemple
Service non conforme	Vous avez fourni un service et l’avez consigné au dossier, mais pas conformément à votre entente. La non-conformité peut être liée à divers facteurs, comme le coût et la quantité de médicaments facturés ou les honoraires facturés.	Vous facturez un service au tarif régulier (code O) alors qu’il s’agit d’un service de pilulier (code P).
Service non requis	Vous avez réellement fourni le service facturé, conformément à votre entente. Cependant, vous l’avez fourni plus fréquemment que nécessaire ou dispensé de façon abusive.	Vous utilisez un code d’exception permettant le remboursement de bandelettes en dernier recours alors que vous avez fourni les bandelettes plus fréquemment que nécessaire.
Service faussement décrit	Le service que vous avez fourni ne correspond pas à celui que vous avez consigné au dossier de votre patient et, par conséquent, à celui que vous nous avez facturé.	Vous facturez et documentez un service hebdomadaire pour une personne assurée qui reçoit ses médicaments seulement une fois par mois.
Service non assuré	Vous avez fourni ce service, mais il n’est pas assuré en vertu de la Loi sur l’assurance maladie.	Vous facturez une préparation magistrale non assurée en vertu de l’entente relative à l'assurance maladie entre l’Association québécoise des pharmaciens propriétaires et le ministre de la Santé et des Services sociaux.
Service non fourni	Vous n’avez pas fourni ce service.	Vous nous facturez un médicament que vous n’avez pas fourni.

Analyse détaillée

Pour comprendre et expliquer la situation observée, par exemple une erreur ou un écart de facturation, nous effectuons une analyse détaillée de la facturation. Si l’analyse détaillée permet d’expliquer la situation, nous fermons le dossier.

Nous pourrions analyser vos demandes de paiement et récupérer des sommes rétroactivement :

Jusqu’à 60 mois après leur paiement dans les cas où vous auriez fourni des services non conformes à votre entente ou non requis du point de vue pharmaceutique
Jusqu'à 10 ans après leur paiement dans les cas où vous n’auriez pas fourni les services, les auriez faussement décrits ou dans le cas de services non assurés

Collecte de renseignements supplémentaires

Lorsque l’analyse détaillée de vos factures ne permet pas d’expliquer la situation, nous pouvons collecter des renseignements supplémentaires.

Nous pourrions vous transmettre une demande de renseignements pour vous demander de fournir, par exemple, les documents suivants :

Copies d'ordonnances
Notes cliniques
Copies de factures d'achats

Les documents transmis sont analysés par un pharmacien ou une pharmacienne de la RAMQ. Son rôle est de vérifier la conformité des services facturés aux exigences de la Loi sur l'assurance maladie et de l’entente.

Nous pouvons effectuer une visite d'inspection lorsque les renseignements obtenus ne suffisent pas à expliquer votre facturation ou lorsque des documents doivent être revus en votre présence. Cette visite nous permet d'obtenir des précisions sur le contexte de votre pratique et de comprendre les particularités de votre situation. Elle peut survenir à tout moment au cours de l'analyse détaillée.

Lors d’une visite d’inspection, nous n’évaluons pas la qualité de votre pratique professionnelle. Ce mandat appartient à l'Ordre des pharmaciens du Québec. De plus, une visite d’inspection ne constitue pas une enquête. Pour plus d’information sur nos différents processus de contrôle, consultez la page Enquêtes, inspections et vérifications.

Collaboration lors d’une inspection

Lors d'une inspection, le professionnel de la santé, le dispensateur, le fabricant de médicaments ou le grossiste en médicaments reconnu par le ministre doivent collaborer entièrement avec la personne qui communique avec eux. Toute personne qui commet l’une des infractions suivantes est passible d’une amende de 5 000 $ à 50 000 $ :

Entraver le travail de la personne qui réalise l’inspection dans l’exercice de ses fonctions
Tromper ou tenter de la tromper par des réticences ou par des déclarations fausses ou mensongères
Refuser de lui communiquer tout renseignement ou document qu’elle peut exiger
Refuser d’obéir à tout ordre qu’elle peut lui donner en vertu de la Loi sur la Régie de l’assurance maladie du Québec ou des règlements

En cas de récidive, les amendes minimale et maximale sont doublées.

Conséquences possibles au terme de l’analyse détaillée

Lorsque l'analyse permet d'expliquer la situation, nous fermons le dossier et nous vous en avisons par écrit. Dans le cas contraire, nous pourrions récupérer les sommes indues, imposer des sanctions administratives pécuniaires ou entreprendre d’autres démarches.

Dans le cas où nous rendons une décision, des frais de recouvrement de 10 % sont calculés sur le solde impayé de la dette. Ces frais peuvent varier entre 50 $ et 10 000 $.

Lorsque notre analyse révèle que des services n'ont pas été fournis conformément à votre entente, nous vous transmettons une lettre pour vous en informer. Nous pouvons :

Récupérer les sommes indues
Imposer une sanction administrative pécuniaire équivalant à 10 % du montant que vous avez réclamé ou obtenu

Pour plus de détails, consultez la page Cadre général d'application des sanctions administratives pécuniaires.

Vous pouvez nous faire part de vos commentaires sur les constats et l'analyse et fournir tout renseignement supplémentaire pour compléter le dossier. Vous avez 30 jours suivant la transmission des résultats de notre analyse pour le faire.

Lorsque nous croyons que les services que vous avez fournis n’étaient pas requis, qu’ils ont été rendus plus fréquemment que nécessaire ou qu'ils ont été dispensés de façon abusive, nous soumettons le dossier au comité de révision. Nous vous en informons par écrit.

Le comité de révision a pour rôle les tâches suivantes :

Analyser la situation que nous lui avons soumise
Prendre connaissance des documents fournis
Étudier certains dossiers pharmacologiques des patients de la pharmacie
Demander un avis à l’OPQ au besoin
Permettre au pharmacien de présenter ses observations
Statuer sur la nécessité des services facturés

Ce comité est indépendant de la RAMQ. Il est composé de 7 membres, dont 5 pairs :

2 membres choisis dans une liste fournie par l’OPQ
3 membres sélectionnés dans une liste fournie par l’AQPP
Un membre avocat inscrit au Barreau du Québec et nommé sur la recommandation de l’Office des professions du Québec
Un membre fonctionnaire de la RAMQ, qui n’a pas droit de vote

À la suite de l’analyse de tous les renseignements reçus, le comité nous transmet sa recommandation. Elle peut être de payer le montant facturé par le pharmacien, en totalité ou en partie, de refuser de payer ce montant ou d’exiger le remboursement de ce qui a été payé en trop.

Par la suite, nous rendons notre décision motivée dans les 30 jours. Nous vous informons par écrit, et nous informons aussi votre ordre et votre association. Cette décision peut être l’une des mesures suivantes :

Exiger le remboursement des sommes versées en trop
Imposer une sanction administrative pécuniaire équivalant à 15 % du montant réclamé ou obtenu

Pour plus de détails, consultez la page Cadre général d’application des sanctions administratives pécuniaires.

Lorsque nous pensons que les services que nous avons analysés pourraient être des services non fournis, non assurés ou faussement décrits, nous transférons le dossier à notre Direction des enquêtes. Celle-ci vous en informera.

Si vous avez réclamé ou obtenu le paiement de services non fournis, non assurés ou faussement décrits, nous pourrions :

Récupérer les sommes indues
Imposer une sanction administrative pécuniaire équivalant à 15 % du montant réclamé ou obtenu

Pour plus de détails, consultez la page Cadre général d'application des sanctions administratives pécuniaires.

Recours

En tout temps, vous pouvez communiquer avec votre association professionnelle pour obtenir du soutien. En cas de désaccord avec l’une de nos décisions, utilisez les recours prévus par la loi et par l’entente conclue entre l’AQPP et le ministre de la Santé et des Services sociaux. En cas d’insatisfaction au sujet de la qualité du service reçu, vous pouvez déposer une plainte.

Recours	Détails	Référence
Demande de révision (Délai de 3 mois)	Ce recours est offert aux professionnels de la santé lorsque ceux-ci contestent une de nos décisions.	Paragraphe 6.04 de l’entente
Arbitrage (Délai de 6 mois)	Ce recours est offert aux professionnels de la santé pour toute décision que nous avons prise en vertu de l’entente ou relativement à des services fournis non conformément à l’entente. Ce recours peut être exercé par le pharmacien et, selon le cas, par son association.	Article 7 de l'entente

Recours	Référence
Contestation de la décision devant le Tribunal administratif du Québec (Délai de 60 ours)	Article 50 de la Loi sur l’assurance maladie

Recours	Référence
Contestation de la décision devant la Cour du Québec ou la cour supérieure, selon leur compétence respective (Délai de 60 jours)	Article 22.2 (6) de la Loi sur l’assurance maladie

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Respect de la confidentialité des dossiers

Motifs de vérifications

Types d’irrégularités de facturation

Analyse détaillée

Collecte de renseignements supplémentaires

Demande de renseignements

Visite d'inspection

Collaboration lors d’une inspection

Conséquences possibles au terme de l’analyse détaillée

Services fournis non conformément à votre entente

Services non requis au point de vue pharmaceutique

Services non fournis, non assurés ou faussement décrits

Recours​

Décision liée à des services fournis non conformément à l'entente

Décision relative à des services non requis au point de vue pharmaceutique

Décision relative à des services non fournis, faussement décrits ou non assurés

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Recours