Couverture des médicaments biologiques

Substitution du médicament biologique de référence

Un médicament biologique est qualifié « de référence » lorsqu’un médicament biosimilaire lui correspondant est commercialisé.

Comme nous ne couvrons plus le médicament biologique de référence, sauf exception, vous pouvez substituer l’ordonnance pour son équivalent biosimilaire dès que possible. La marche à suivre varie selon qu’une demande d’autorisation de paiement est requise ou non.

Conditions de couverture des médicaments biologiques de référence

Certaines conditions permettent de maintenir la couverture du médicament biologique de référence

Médicament biologique de référence inscrit à la Liste

Lorsqu’un médicament biosimilaire est inscrit à la Liste des médicaments (Liste), nous ne couvrons plus le médicament biologique de référence, à moins d’avis contraire.

Pour se faire rembourser, les personnes qui commencent un nouveau traitement doivent obligatoirement utiliser le médicament biosimilaire. Si la Liste prévoit une période de transition du médicament biologique de référence vers le médicament biosimilaire, cette transition devra être accomplie avant la date limite indiquée.

Le médicament biologique de référence demeure couvert seulement si toutes les situations suivantes s’appliquent à votre patient :

• Être en cours de traitement avec ce médicament biologique de référence sans interruption depuis la date de la fin de la couverture.
• Avoir reçu un remboursement pour ce médicament biologique de référence de la RAMQ, de l’assureur ou de l’administrateur du régime d’avantages sociaux avant la date précisée dans la Liste, soit avant la date de fin de la couverture.
• Répondre aux conditions de remboursement prévues à la Liste quant aux effets bénéfiques du médicament (annexe IV.1 ou point 6 de la Liste).
• Faire partie de l’une des exceptions à la transition.

Le médicament biologique de référence ne peut plus être remboursé dès que le patient arrête de le prendre ou une fois que la couverture est interrompue. Par exemple, une fois qu’une personne passe à un médicament biosimilaire, il n’est plus possible de revenir au médicament biologique de référence. Ce dernier ne pourra plus être remboursé même si le patient remplit les conditions d’exception.

Médicament biologique de référence non inscrit à la Liste

Si le médicament biologique de référence n’est pas inscrit à la Liste, donc remboursé par la mesure du patient d’exception, nous ne le couvrons plus dès qu’un médicament biosimilaire est commercialisé. Toutefois, nous le couvrons si votre patient remplit toutes les conditions suivantes :

• Être en cours de traitement avec ce médicament biologique de référence sans interruption depuis le moment où un médicament biosimilaire est commercialisé au Canada.
• Avoir reçu un remboursement pour ce médicament de la RAMQ, de l’assureur ou de l’administrateur du régime d’avantages sociaux avant la date de commercialisation du biosimilaire au Canada.
• Répondre aux conditions de remboursement de la mesure du patient d’exception.
• Faire partie de l’une des exceptions à la transition, présentées dans la section suivante.

Exceptions à la transition

Votre patient peut être exempté de passer à un médicament biosimilaire si sa situation correspond à l’un des cas suivants :

• Il est âgé de moins de 18 ans. Il doit passer à un médicament biosimilaire dans les 12 mois qui suivent sa majorité.
• Il s’agit d’une personne enceinte. Elle doit passer à un médicament biosimilaire dans les 12 mois qui suivent son accouchement.
• Il a déjà connu des échecs thérapeutiques avec au moins 2 médicaments biologiques pour traiter la même maladie, avant de commencer son traitement avec le médicament biologique de référence. Ces médicaments doivent avoir des dénominations communes distinctes, tant entre eux qu’avec le médicament biologique de référence.

Demande d’autorisation de paiement pour un médicament

Voici la marche à suivre pour demander une autorisation de paiement pour un médicament biosimilaire et pour un médicament biologique de référence.

Médicament biosimilaire

La marche à suivre pour un médicament biosimilaire varie selon que vous avez fait ou non une demande d'autorisation.

Médicament remboursable avec demande d'autorisation

Si nous avons autorisé un médicament biologique de référence pour votre patient, le ou les biosimilaires correspondants sont aussi autorisés pour la même période. À la fin de cette période, le prescripteur doit demander une autorisation de paiement pour que le médicament biosimilaire soit remboursé.

Médicament remboursable sans demande d'autorisation

Si votre patient prend déjà un médicament biosimilaire dont nous avons autorisé le remboursement, vous n’avez aucune action à poser pour que son médicament lui soit remboursé.

Médicament biologique de référence

Le prescripteur doit demander une autorisation de paiement pour ce médicament. Dans sa demande, il doit notamment confirmer la nature de l’exception qui donne droit à l’exemption de la transition. Pour plus d'information, consultez la page Mesures des médicaments d'exception et du patient d'exception.