Vérification des services facturés à la RAMQ

La vérification de la facturation fait partie de nos mandats. Cette démarche se fait dans le respect de nos valeurs et de l’administration publique.

Comme nous vous rémunérons pour les services que vous fournissez aux personnes assurées, nous devons nous assurer que cette rémunération est conforme :

• Aux lois et aux règlements en vigueur
• Aux ententes conclues entre les fédérations et associations professionnelles et le ministère de la Santé et des Services sociaux

Toutes les demandes de paiement que nous recevons sont vérifiées par un système informatisé ou par notre personnel. Toutefois, elles peuvent faire l’objet de vérifications supplémentaires.

Nous n’évaluons pas la qualité de votre pratique ni vos compétences lorsque nous vérifions votre facturation.

Vos responsabilités en matière de facturation

En tant que professionnelle ou professionnel de la santé, vous assumez certaines responsabilités en lien avec votre facturation.

Vous êtes responsable de votre facturation

Vous êtes entièrement responsable de votre facturation, même si vous avez recours aux services d’une agence de facturation et qu’elle signe en votre nom un relevé d’honoraires ou une facture.

Vous devez être en mesure de fournir les documents demandés

Les dossiers de votre patientèle doivent être bien documentés et respecter les recommandations de votre ordre professionnel. Un dossier doit bien décrire l’état du patient ainsi que les actes que vous avez pratiqués.

Afin d’éviter toute confusion ou fausse interprétation, vos notes cliniques doivent être lisibles et complètes.

Si vous ne pouvez pas nous présenter un dossier ou qu’aucune note n’y a été inscrite, nous pourrions considérer que le service faisant l’objet d’une analyse n’a pas été fourni.

Vous devez bien comprendre votre entente

Vous devez facturer vos services conformément à votre entente. Facturez uniquement les services que vous avez fournis, qui sont assurés et qui sont requis sur le plan médical, dentaire ou optométrique.

Si vous doutez de la façon de facturer les services rendus ou si vous vous questionnez sur l’interprétation de votre entente, vous pouvez :

• Consulter les manuels et les guides de facturation disponibles dans la section correspondant à votre profession dans notre site Web
• Communiquer avec votre fédération ou association professionnelle pour obtenir de l’aide
• Communiquer avec nous

Nous pouvons vérifier votre facturation en tout temps si vous :

• Exercez votre profession dans le cadre du régime d’assurance maladie du Québec
• Facturez vos services à la RAMQ en vertu d’une entente

Nous pouvons déclencher une vérification :

• À la suite de sondages postaux ou téléphoniques menés auprès des personnes assurées pour vérifier si les services que nous avons payés ont été fournis
• Après des anomalies constatées dans les demandes de paiement d’un professionnel
• Après des écarts de facturation constatés à la suite d’une requête informatique permettant de comparer le profil de facturation d’un professionnel à celui d’autres profils de facturation.
• À la suite d’une dénonciation ou d’une plainte

Types d’irrégularités de facturation

La vérification permet de déceler les services non conformes, non requis, faussement décrits, non assurés et non fournis.

Pour comprendre et expliquer la situation observée (erreur ou écart de facturation, dénonciation, plainte, etc.), nous analysons en détail la facturation. Les dossiers consultés lors de cette analyse peuvent concerner des services payés au cours des 60 mois précédents.

Si l’analyse permet d’expliquer la situation, nous fermons le dossier. Votre facturation peut toutefois faire à nouveau l’objet d’une vérification.

Si l’analyse détaillée ne permet pas d’expliquer la situation, nous pouvons entreprendre d’autres démarches.

Lettre d’autocorrection

La lettre d’autocorrection vous invite à apporter les corrections nécessaires à votre facturation. Si vous n’êtes pas d’accord avec notre interprétation, vous pouvez nous soumettre tout renseignement supplémentaire pour expliquer la situation.

Collecte de renseignements supplémentaires

Afin d’obtenir des renseignements supplémentaires pour analyser votre facturation, nous vous transmettons une demande de renseignements, comme le prévoient votre entente et la Loi sur l’assurance maladie.

Vous devez nous transmettre les documents que nous demandons en lien avec la situation observée dans les 60 jours suivant la date de la demande. Ils peuvent concerner un ou plusieurs codes d’actes associés entre eux ou non, facturés avec ou sans éléments de contexte. Par exemple, nous pouvons vous demander de fournir des copies de notes cliniques, de protocoles opératoires ou de radiographies.

Nous analysons les documents transmis pour vérifier la conformité des services facturés en vertu des exigences des ententes et de la Loi sur l’assurance maladie.

Demande de renseignements non liée à l’analyse de votre facturation

Nous pouvons vous demander des renseignements sans que votre facturation soit analysée. Par exemple, nous pouvons vous demander une copie d’un protocole opératoire ou des notes contenues dans le dossier d’un patient pour :

• Évaluer des demandes de paiement complexes
• Documenter une demande d’autorisation pour une chirurgie plastique
• Documenter une demande d’autorisation pour des services à l’extérieur du Québec formulée par une personne assurée

Conséquences possibles au terme de l’analyse détaillée

Lorsque l’analyse permet d’expliquer la situation, nous fermons le dossier et nous vous en avisons. Dans le cas contraire, nous pourrions récupérer les sommes dues ou entreprendre d’autres démarches.

Services fournis non conformément à votre entente

Si notre analyse révèle que vous n’avez pas facturé les services conformément à votre entente, nous vous communiquons les résultats de l’analyse. Nous vous invitons à nous faire part de vos commentaires sur les constats et l’analyse et à nous fournir tout renseignement supplémentaire pertinent.

Services non requis sur le plan médical

Si notre analyse révèle que les services fournis n’étaient pas requis ou qu’ils ont été rendus plus fréquemment que nécessaire, nous transférons le dossier à un comité de révision.

Voici le rôle du comité de révision :

• Procéder à une nouvelle analyse de la situation
• Prendre connaissance des documents que nous lui fournissons
• Étudier certains dossiers de votre patientèle
• Demander un avis à votre ordre professionnel au besoin
• Vous permettre de lui présenter vos observations
• Statuer sur la nécessité des services facturés sur le plan médical, dentaire ou optométrique

Ce comité est indépendant de la RAMQ. Il est composé de 7 membres, dont 5 pairs appartenant à la même catégorie que celle du professionnel visé :

• 2 membres choisis dans une liste fournie par l’ordre professionnel
• 3 membres sélectionnés dans une liste fournie par la fédération ou l’association professionnelle
• Un membre avocat inscrit au Barreau du Québec et nommé sur la recommandation de l’Office des professions du Québec
• Un membre fonctionnaire de la RAMQ, qui n’a pas droit de vote

À la suite de l’analyse de tous les renseignements reçus, le comité nous transmet sa recommandation, soit l’une des options suivantes :

• Payer le montant facturé par le professionnel de la santé, en totalité ou en partie
• Refuser de payer ce montant
• Exiger le remboursement de ce qui a été payé en trop

Par la suite, nous rendons notre décision motivée dans les 30 jours. Vous pouvez contester cette décision devant le Tribunal administratif du Québec dans un délai de 60 jours.

Services non fournis, non assurés ou faussement décrits

Si notre analyse révèle que les services facturés n’ont pas été fournis, qu’ils n’étaient pas assurés ou qu’ils ont été faussement décrits, nous transférons le dossier à notre Direction des enquêtes. Les dossiers consultés lors de l’enquête pourraient concerner des services pour lesquels vous avez obtenu un paiement au cours des 10 dernières années.

Nous pouvons effectuer une visite d’inspection quand les renseignements obtenus ne suffisent pas à expliquer votre facturation ou quand des documents doivent être revus en votre présence. Cette visite nous permet d’obtenir des précisions sur le contexte de votre pratique et de comprendre les particularités de votre situation. Elle peut survenir à tout moment au cours de l’analyse détaillée.

Préparation à la visite

Avant la visite, assurez-vous d’avoir en main les dossiers cliniques qui font l’objet d’une analyse ou tout autre document demandé.

Puisque la visite concerne des services pour lesquels vous avez obtenu un paiement au cours des 60 mois précédents, rassemblez les éléments ayant pu avoir une incidence sur votre profil de facturation pendant cette période. Nous vous recommandons aussi de consulter les sections de votre entente qui concernent les services vérifiés.

Si vous le désirez, vous pouvez obtenir l’accompagnement d’une personne de votre choix dans cette démarche :

• Un représentant de votre fédération ou association professionnelle
• Un représentant de votre assureur en responsabilité professionnelle
• La personne qui effectue votre facturation
• Un avocat ou une avocate

N’hésitez pas à demander un soutien psychologique si nécessaire.

Déroulement

Voici ce que permet la visite d’inspection :

• Vous présenter les constats issus de l’analyse de votre facturation, de l’étude de vos dossiers cliniques ou de tout autre document fourni
• Nous transmettre toute l’information que vous jugez pertinente
• Obtenir des précisions sur le contexte de votre pratique afin de mieux comprendre votre profil de pratique
• Recueillir les renseignements qui pourraient expliquer les écarts observés
• Vous poser les questions soulevées par l’analyse
• Revoir, en votre présence, les dossiers pour lesquels des précisions sont nécessaires

Par exemple, nous pourrions vous poser des questions visant à mieux évaluer votre volume d’activité, à connaître votre horaire de travail et à comprendre les particularités de votre pratique. Ainsi, la visite vous permet de commenter la situation observée et de fournir votre version des faits.

Nous pouvons mener des analyses pour nous assurer de la conformité globale de la facturation selon certaines dispositions de votre entente.

Dans ce cas, nous sélectionnons un échantillon de professionnels appartenant à la même catégorie. Ils sont choisis aléatoirement ou selon des critères établis lors d’une analyse préalable. Nous leur demandons de fournir les documents en lien avec la modalité analysée. Les professionnels doivent nous faire parvenir les documents demandés pour éviter la récupération des sommes versées pour ce service.

Selon la nature et le but des analyses, nous pouvons :

• Documenter une situation particulière
• Apporter des précisions sur certains aspects d’une entente et sur le respect des conditions de facturation de certains actes
• Informer les professionnels de nos constats
• Cibler les dispositions d’une entente qui nécessitent un éclaircissement, en faire part aux parties et collaborer à la recherche de solutions
• Apporter, le cas échéant, les corrections nécessaires aux actes facturés

La révision interne nous permet d’effectuer des ajustements ou des modifications :

• Pour prendre en compte des changements rétroactifs apportés aux ententes (par exemple, lors de changements tarifaires)
• À la suite de l’analyse de la facturation d’un professionnel (par exemple, lorsqu’un professionnel n’a pas facturé ses services conformément à son entente)
• Pour régulariser des anomalies du système informatique ou des anomalies survenues lors du processus de paiement

Cette révision peut porter autant sur la facturation d’un ou de plusieurs professionnels que sur une ou plusieurs situations, à la demande de la RAMQ. Elle concerne des demandes de paiement et des factures pour lesquelles une décision a déjà figuré sur un état de compte.

Au terme de la révision

Chaque révision génère un message explicatifmessage explicatif sur votre état de compte. Ce message explique les motifs de la décision rendue et décrit la récupération, s’il y a lieu.

Pour contester notre décision, vous avez divers recours.

En cas d’insatisfaction, vous pouvez porter plainte auprès du directeur des services à la clientèle professionnelle, vous adresser à votre fédération ou à votre association professionnelle.

En cas de désaccord avec une décision relative à la rémunération qui vous a été versée, utilisez les recours prévus par la loi et par l’entente conclue entre votre fédération ou votre association professionnelle et le ministre de la Santé.

Décision liée à des services fournis non conformément à l’entente

Décision liée à des services non requis sur le plan médical, optométrique ou dentaire

Décision liée à des services non fournis, faussement décrits ou non assurés