Frais facturés aux personnes assurées

Couverture des services par le régime public

Le régime public d’assurance maladie couvre tous les services rendus par les professionnels de la santé qui y participent. Les professionnels de la santé reçoivent pour ces services la rémunération que prévoit leur entente.

Facturation interdite de certains frais

Les professionnels ou professionnelles de la santé, les membres de leur personnel et les personnes morales (par exemple, une clinique) ne peuvent pas recevoir ou facturer de montant pour des frais engagés pour la dispensation de services assurés à une personne assurée, directement ou indirectement. Voici des exemples d’éléments liés à la dispensation de services assurés pour lesquels aucuns frais ne peuvent être facturés :

• Fonctionnement d’un cabinet privé de professionnel ou d’un centre médical spécialisé
• Services, fournitures, médicaments et équipements requis pour la dispensation d’un service assuré et pour la réalisation d’un test diagnostique lié à ce service
• Tenue de dossier
• Utilisation d’équipement
• Personnel de soutien

Par exemple, aucuns frais ne peuvent être réclamés à une personne assurée pour des substances anesthésiques, des attelles, des plâtres et des stérilets résultant d’un service assuré ayant été rendu.

Exceptions pour certains services

Les services non considérés comme assurés sont des services qui ont été exclus du panier de services assurés par règlement. Ils peuvent donc être facturés aux personnes assurées. Ces exceptions sont prévues au Règlement d’application de la Loi sur l’assurance maladie.

Transport d’un échantillon biologique

Un paiement peut être réclamé à une personne assurée pour le transport d’échantillons biologiques. Le montant ne peut pas dépasser 15 $ pour les échantillons biologiques sanguins et 5 $ pour tout autre échantillon biologique. Ces montants peuvent être réclamés une seule fois pour la même personne assurée, même si plus d’un échantillon biologique est transporté vers un même établissement ou un même laboratoire. Pour plus d’information, consultez le Règlement abolissant les frais accessoires liés à la dispensation des services assurés et régissant les frais de transport des échantillons biologiques.

Services dentaires

Les services dentaires assurés sont listés dans le Règlement d’application de la Loi sur l’assurance maladie. Les principes qui s’appliquent sont les mêmes que pour tout autre service assuré. Si des services ne figurent pas dans le Règlement, ils ne sont pas assurés et ils peuvent être facturés aux personnes assurées.

Services optométriques

Les services optométriques assurés sont listés dans le Règlement d’application de la Loi sur l’assurance maladie. Les principes qui s’appliquent sont les mêmes que pour tout autre service assuré. Si des services ne figurent pas dans le Règlement, ils ne sont pas assurés et ils peuvent être facturés aux personnes assurées.

Obligation d’afficher les tarifs et de fournir une facture détaillée

Si votre situation correspond à l’une des suivantes, vous avez l’obligation d’afficher tous les tarifs que vous pouvez réclamer à une personne assurée et de lui fournir une facture détaillée :

• Médecin soumis à l’application d’une entente qui exerce dans un cabinet privé
• Médecin désengagé du régime public qui exerce dans un cabinet privé
• Médecin soumis à l’application d’une entente qui exerce dans un centre médical spécialisé au sens de la Loi sur les services de santé et les services sociaux

L’affiche et la facture doivent mentionner que les personnes assurées qui se voient exiger un paiement ont des recours auprès de la RAMQ.

Affichage de tarifs

Vous devez rendre disponibles, à la vue du public, dans la salle d’attente de votre cabinet ou de votre centre médical spécialisé, les informations suivantes :

1. Tarif des frais que vous pouvez facturer à une personne assurée
2. Tarif des frais des services médicaux qui sont rendus et qui ne sont pas assurés ou non considérés comme assurés

Une même affiche peut servir pour les médecins qui ont une salle d’attente en commun.

Fournir une facture détaillée

Lorsqu’un paiement est exigé d’une personne assurée, vous devez lui remettre une facture détaillée. Cette facture doit indiquer le tarif de tous les frais facturés et celui de chaque service médical rendu qui n’est pas assuré ou non considéré comme assuré.

Aucune autre somme d’argent que celle qui est affichée ne peut être réclamée ou reçue d’une personne assurée, directement ou indirectement, pour l’obtention d’un service médical. Assurez-vous de ne facturer que le montant affiché.

Amendes possibles

Si vous ne vous conformez pas à l’obligation d’afficher vos tarifs à la vue du public et de fournir une facture détaillée, vous commettez une infraction et êtes passible d’amendes.

Tableau des obligations et des amendes

Remboursement de frais facturés aux personnes assurées

Nous pouvons rembourser à une personne assurée les frais payés lors d’une visite médicale, dentaire ou optométrique si elle n’avait pas à les payer. Cela peut se produire, par exemple, lorsque nous recevons une demande d’une personne assurée ou lorsque nous détectons que des frais n’auraient pas dû être facturés lors d’une inspection.

Nous traitons les demandes de remboursement transmises par les personnes assurées jusqu’à 5 ans après la date d’un paiement. Nous analysons ces demandes afin de déterminer si les sommes ont été injustement facturées.

Récupération des sommes auprès des professionnels et des tiers

Lorsque nous jugeons qu’une personne assurée a payé des frais à un professionnel de la santé ou à un tiers à l’encontre de la loi, nous en avisons par écrit le professionnel ou le tiers et nous récupérons les sommes indûment facturées. Le professionnel reçoit un avis dans sa messagerie sécurisée, s’il a accès aux services en ligne. Nous envoyons aussi l’avis par la poste, à l’adresse de la clinique indiquée sur la facture.

Si les informations fournies dans la demande de remboursement ne nous permettent pas de rendre une décision, nous pouvons transmettre une demande de renseignements au professionnel ou au tiers. À l’aide des renseignements obtenus, nous analysons à nouveau la demande.

Décision et remboursement

Si la facturation des sommes était permise par la loi, nous en informons la personne assurée. Dans le cas contraire, un avis est envoyé au professionnel ou au tiers. Nous y indiquons les modalités de remboursement et, le cas échéant, la sanction administrative pécuniaire applicable.

Le professionnel ou le tiers dispose de 30 jours pour présenter ses observations. Après ce délai :

• Nous le notifions de notre décision par écrit, en la motivant.
• Nous remboursons la personne assurée, si nous maintenons que la somme a été injustement facturée.
• Nous recouvrons la somme auprès du professionnel ou du tiers et lui imposons, au besoin, une sanction administrative pécuniaire.

Recours possibles

Vous pouvez contester une décision devant la Cour supérieure ou la Cour du Québec dans les 60 jours suivant la notification. Il vous appartient de prouver que notre décision n’est pas fondée.

Si notre décision n’est pas contestée dans les 60 jours et que nous ne pouvons pas recouvrer le montant dû par compensation, nous pouvons délivrer un certificat indiquant les informations suivantes :

• Nom et adresse du professionnel de la santé ou du tiers
• Montant dû
• Attestation que le professionnel ne conteste pas la décision

Ce certificat est déposé au greffe de la Cour supérieure ou de la Cour du Québec. Ce dépôt rend la décision exécutoire, comme s’il s’agissait d’un jugement final et sans appel de ce tribunal, et il en a tous les effets.