Déclaration d’assurance hospitalisation – Services internes dispensés au Québec à un résident d’une autre province ou d’un territoire
Formulaire
Mis à jour le
13 novembre 2025
Ce formulaire permet à un résident d’une autre province ou d’un territoire ayant reçu des services internes dans un établissement de santé du Québec de déclarer qu’il est couvert par un régime provincial ou territorial d’assurance maladie.
La liste des services internes couverts en vertu de l’accord et les instructions pour remplir et transmettre ce formulaire se trouvent dans le Manuel des ententes interprovinciales en assurance santé.
Il existe aussi une version anglaise de ce formulaire.
Formulaire 3716