Cadre général d’application des sanctions administratives pécuniaires

Nous pouvons imposer des sanctions administratives pécuniaires (SAP) lorsqu’un professionnel de la santé, un dispensateur de services, un fabricant, un grossiste ou toute autre partie contrevient à l’une des lois que nous administrons. Ces sanctions visent à prévenir les abus liés aux pratiques commerciales interdites et à la rémunération des services, des produits et des biens couverts par les régimes d’assurance maladie et d’assurance médicaments.

Nos pouvoirs

Nous pouvons récupérer les sommes obtenues et appliquer des frais de recouvrement ou d’administration. Nous pouvons aussi imposer des SAP en cas de paiement reçu à l’encontre de ces lois ou de pratiques commerciales interdites.

Objectifs du cadre général d’application des SAP

Nous avons établi le cadre général d’application des SAP pour :

Préciser les orientations pour l’application des sanctions.
Énoncer les circonstances pour lesquelles les sanctions sont imposées.
Illustrer les critères pour identifier les manquements et déterminer les sanctions afin de s’assurer qu’elles sont justes et appropriées à la faute reprochée.
Rendre l’information sur l’application de ces sanctions accessible à tous.
Favoriser l’équité et la cohérence dans l’application des sanctions.

Critères pour déterminer les SAP

Une SAP ne peut pas s’ajouter à une amende pour une même infraction. Nous prenons principalement en compte les facteurs suivants pour déterminer l’application d’une SAP :

Nature de l’irrégularité, de la faute ou du manquement
Caractère répétitif
Caractère cumulatif
Historique des demandes de paiement du professionnel de la santé, du dispensateur de services ou du tiers
Tout autre élément contextuel au dossier

Nous pouvons toutefois considérer d’autres facteurs. Les pourcentages de SAP applicables sont fixés par la loi et les règlements. Ils sont de 10 % ou de 15 %, selon la nature du manquement.

Tableau récapitulatif des SAP de 10 %

Catégorie	Exemples
Non-conformité aux lois	Facturation inappropriée d’un code d’acte ou de service Remplacement non justifié d’une aide Dispensation d’une aide non admissible

Tableau récapitulatif des SAP de 15 %

Catégorie	Exemples
Services non fournis, non assurés ou faussement décrits	Fausse description dans la facturation Facturation d’un service non rendu Facturation d’un produit ou d’un bien non fourni
Paiement obtenu d’une personne assurée à l’encontre de la Loi sur l’assurance maladie	Facturation liée à la dispensation d’un service couvert Facturation d’un forfait Facturation de frais procurant un accès privilégié
Service non requis sur le plan médical, optométrique, dentaire ou pharmaceutique	Facturation d’un service non requis Facturation d’un service rendu plus fréquemment que nécessaire
Avantage non autorisé et/ou pratique commerciale interdite	Avantage non autorisé reçu, directement ou indirectement, d’un fabricant ou d’un grossiste Avantage consenti non autorisé

Pour plus d’information sur le fonctionnement du cadre général d’application, consultez le référentiel présentant d’autres cas d’imposition de SAP.

Calcul de la SAP

Le calcul de la SAP s’effectue sur les sommes obtenues indûment.

Exemples de calcul

Type de SAP	Montant en cause	Montant conforme	Montant indu	Calcul de la SAP
SAP de 10 %	1 000 $	750 $	250 $	250 $ x 10 % = 25 $
SAP de 15 %	4 500 $	0 $	4 500 $	4 500 $ x 15 % = 675 $

Processus d’imposition et recours

Étapes

Voici les étapes du processus d’imposition d’une SAP :

Avis transmis par écrit de l’irrégularité, de la faute, du manquement ou de l’acte reproché et de la sanction pouvant être imposée
Délai de 30 jours accordé au professionnel de la santé, au dispensateur ou à toute autre partie visée pour présenter ses observations
Décision rendue en tenant compte des observations reçues

Recours

Dans tous les cas, il appartient à la personne qui conteste une décision de prouver que celle-ci n’est pas fondée. Selon la nature de la décision, les délais pour contester varient, et les différends sont tranchés par différentes instances. Les recours suivants sont possibles.

Professionnel de la santé

Non-conformité aux ententes ou aux règlements : conseil d’arbitrage
Délai pour contester la décision : 6 mois
Service non assuré, non fourni ou faussement décrit : Cour supérieure ou Cour du Québec
Délai pour contester la décision : 60 jours
Réception d’un paiement d’une personne assurée à l’encontre de la Loi sur l’assurance maladie : Cour supérieure ou Cour du Québec
Délai pour contester la décision : 60 jours
Service non médicalement requis : Tribunal administratif du Québec
Délai pour contester la décision : 60 jours

Dispensateur de services assurés

Délai pour contester la décision au Tribunal administratif du Québec : 60 jours

Fabricant, grossiste, intermédiaire ou tiers

Délai pour contester la décision à la Cour supérieure ou à la Cour du Québec : 60 jours

Les décisions rendues en matière de SAP sont publiques, à l’exception des renseignements concernant des tiers qui ne sont pas visés par ces décisions (article 22.6 de la Loi sur l’assurance maladie).