1 Transmettre une demande d’exception 2 Aperçu 3 Fin webform_started Transmettre une demande de remboursement exceptionnel du coût d’un médicament innovateur Ce formulaire sert uniquement à la transmission d’une demande de remboursement exceptionnel du coût d’un médicament innovateur. Vos coordonnées Vos coordonnées Adresse courriel Vous devez fournir une adresse courriel pour recevoir un accusé de réception. Joindre un fichier Documents à joindre à votre demande Fichiers joints Transmettez-nous seulement les documents suivants : Formulaire rempli Demande de remboursement exceptionnel du coût d’un médicament innovateur Tout document qui appuie votre demande Le poids total des fichiers ne doit pas dépasser 15 Mo. Formats acceptés : PDF et image (JPG, PNG). Choisissez un fichier Laisser ce champ vide
