Demande d’autorisation préalable pour l’obtention de services médicaux hors du Québec

Formulaire

Mis à jour le

01 novembre 2020

Ce formulaire est utilisé par les médecins omnipraticiens ou omnipraticiennes et spécialistes. Il leur permet de demander l’autorisation pour l’obtention de soins ailleurs au Canada lorsque des services médicaux spécialisés ne sont pas offerts au Québec. Pour en savoir plus, consultez la page sur le sujet selon votre profession :

Médecin omnipraticien ou omnipraticienne : Demander l’autorisation pour des services hors Québec
Médecin spécialiste : Demander l’autorisation pour des services hors Québec

Il existe une version anglaise de la section 8. Consentement à l’accès aux informations médicales de ce formulaire.

Formulaire 4306

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