Demande de paiement – Services internes dispensés au Québec à un résident d’une autre province ou d’un territoire
Formulaire
Mis à jour le
12 novembre 2025
Ce formulaire permet à un établissement de nous demander le paiement des services internes rendus au Québec à un résident d’une autre province ou d’un territoire.
Pour l’utiliser, l’établissement doit avoir conclu l’accord sur la facturation des services internes et externes entre les provinces et les territoires.
La liste des services internes couverts en vertu de l’accord et les instructions pour remplir et transmettre ce formulaire se trouvent dans le Manuel des ententes interprovinciales en assurance santé.
Formulaire 3885