Confirmation et autorisation de la personne assurée

Formulaire

Mis à jour le

01 novembre 2016

Ce formulaire permet à la personne assurée de confirmer qu’elle a reçu un bien ou un service de la part d’un audioprothésiste dans le cadre du Programme d’aides auditives. Au besoin, utilisez la version anglaise du formulaire.

Formulaire 4276

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