Resserrement des règles de remboursement lorsque la mention « Ne pas substituer » apparaît sur une ordonnance

30 juin 2025 – Dans une perspective de pertinence clinique et de gestion optimale des fonds publics, le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) a annoncé, le 12 décembre 2024, le resserrement des règles concernant la mention « Ne pas substituer » (NPS). Une première phase de ce resserrement a débuté le 5 février 2025, et une deuxième phase est prévue pour juillet 2025. 

Deuxième phase

À partir du 2 juillet 2025, nous rembourserons tous les médicaments inscrits à la Liste des médicaments selon la méthode du prix le plus bas, lorsqu’applicable, et ce, sans possibilité d’appliquer les codes justificatifs NPS A, B ou C. 

Dans le cadre de cette deuxième phase :

• Les codes NPS A, B et C seront abolis.
• L’annexe VI de la Liste des médicaments, qui indiquait les classes de médicaments pour lesquels ces codes n’étaient plus permis lors de la première phase, sera retirée.

Lorsque la mention NPS A, B ou C sera présente dans la demande de paiement en pharmacie, la transaction sera refusée et le message d’erreur 62 – Code de sélection en erreur ou non permis pour le médicament s’affichera.

Situation particulière

Exceptionnellement, nous rembourserons le médicament innovateur dans de rares situations d’allergie ou d’intolérance grave à un ingrédient non médicinal de la version générique. Dans ces cas, le prescripteur devra préalablement nous transmettre un formulaire de demande de remboursement exceptionnel du coût d’un médicament innovateur en y incluant toutes les justifications requises. Une nouvelle version du formulaire 4596 sera accessible en ligne à partir du 2 juillet 2025.

Exceptions

Aucun formulaire de demande n’est requis pour certains médicaments si la mention NPS est inscrite sur l’ordonnance, que le code de sélection 1 est inscrit dans la demande de paiement et que les conditions correspondant au médicament prescrit sont remplies. Nous remboursons alors le prix de vente garanti du médicament, et la personne assurée n’a aucun excédent à payer. Ces exceptions s’appliquent pour les médicaments suivants : 

• Cellcept, Clozaril, Depakene, Dilantin, Dilantin-125, Epival, Imuran, Myfortic, OxyNeo, Prograf, Tegretol ou Tegretol CR, prescrit à une personne qui en a déjà obtenu le remboursement dans les 12 mois précédant le 2 juillet 2025 à la suite de la présentation d’une ordonnance sur laquelle l’auteur indique de ne pas substituer ce médicament. En ce qui concerne les personnes nouvellement assurées au régime public d’assurance médicaments ayant obtenu un remboursement de l’un de ces médicaments dans un régime d’assurance médicament au privé dans les 12 derniers mois, vous devez communiquer avec nous pour que la personne assurée puisse obtenir le remboursement adéquat.
• Prevacid Fastab 15& mg et 30 mg, prescrits à une personne âgée de moins de 18 ans pour laquelle l’utilisation d’un comprimé à dissolution orale est essentielle à l’atteinte des résultats cliniques escomptés.
• DDAVP Melt 0,06 mg et 0,12 mg, prescrits à une personne pour laquelle l’utilisation d’un comprimé à dissolution orale est essentielle à l’atteinte des résultats cliniques escomptés.

Si la personne assurée fait partie des exceptions ou si elle a obtenu une autorisation de notre part et que la mention NPS est inscrite sur la demande de paiement en pharmacie avec le code de sélection 1, nous rembourserons le médicament au prix de vente garanti. 

Dans le cas contraire, nous rembourserons le médicament au prix le plus bas. Si la personne assurée désire tout de même obtenir le médicament innovateur, elle devra payer la différence de coût entre le médicament innovateur et le médicament générique. 

Référence : Infolettre 088