Confirmation et autorisation de la personne assurée

Formulaire

Mis à jour le

13 mai 2025

Ce formulaire permet à la personne assurée de confirmer qu’elle a reçu un bien ou un service de la part d’un audioprothésiste dans le cadre du Programme d’aides auditives. Avant de le remplir, consultez le Guide de remplissage.

Nous rendons aussi disponible une version anglaise de ce formulaire.

Formulaire 4276

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