Demande de remboursement exceptionnel du coût d’un médicament innovateur

Formulaire

Mis à jour le

02 juillet 2025

Ce formulaire permet à un prescripteur de demander le remboursement du montant déboursé par une personne assurée qui doit obtenir un médicament innovateur pour des raisons médicales particulières. Il doit nous être transmis par notre page Web de dépôt sécurisé.

Formulaire 4596

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