1 Document à transmettre, identité du demandeur et information sur le professionnel 2 Joindre un fichier 3 Aperçu 4 Fin webform_started Dépôt de documents de la clientèle professionnelle À moins d’une indication contraire, vous devez remplir tous les champs. Document à transmettre et coordonnées du demandeur Document à transmettre Numéro du formulaire? Numéro du formulaireCe numéro est indiqué en gras dans la partie inférieure gauche du formulaire PDF que vous avez rempli. Si ce numéro n’est pas dans la liste suivante, votre formulaire n’est pas admissible au dépôt en ligne. Ce numéro est indiqué en gras dans la partie inférieure gauche du formulaire PDF que vous avez rempli. Si ce numéro n’est pas dans la liste suivante, votre formulaire n’est pas admissible au dépôt en ligne. - Sélectionner -1378 : Avis de modification de statut au régime d’assurance maladie du Québec – Réengagement – non-participation – désengagement2049 : Attestation of Right to Practise – Health Professional Outside Québec (3035 en français)3003 : Demande d’inscription du professionnel de la santé3035 : Attestation du droit d’exercice – Professionnel de la santé hors du Québec3056 : Demande d’adhésion – Professionnel de la santé hors du Québec3065 : Application for Participation – Health Professional Outside Québec3449 : Accord – Denturologiste3622 : Demande d’autorisation de transmission de relevés d’honoraires ou de demandes de paiement3812 : Autorisation de paiement par virement automatique – Dispensateurs de biens et de services assurés dans le cadre des programmes d’aides techniques3991 : Inscription à la facturation informatisée – Développeur de logiciels de facturation4055 : Rétablissement d’une inscription auprès d’un médecin de famille4059 : Re-Establishment of a Registration with a Family Doctor (4055 en français)4060 : Groupe de médecine de famille et pratique de groupe4066 : Inscription d’un cabinet ou modification relative à un cabinet4094 : Modification de l’inscription auprès d’un médecin de famille4100 : Autorisation de paiement par virement automatique – Établissements du réseau de la santé du Québec4148 : Inscription ou mise à jour de l’inscription de l’audioprothésiste4149 : Demande d’inscription du distributeur d’aides de suppléance à l’audition – Établissement public4150 : Mise à jour de l’inscription du distributeur d’aides de suppléance à l’audition – Établissement public4152 : Mise à jour de l’inscription du distributeur d’aides de suppléance à l’audition – Distributeur privé4190 : Inscription ou mise à jour de l’inscription du laboratoire – Programme d’appareils suppléant à une déficience physique4191 : Mise à jour de l’inscription de l’établissement – Programme d’appareils suppléant à une déficience physique4201 : Mise à jour de l’inscription de l’établissement – Programme d’aides visuelles4381 : Entente de transfert pour la prise en charge en bloc de patients inscrits – Lettre d’entente no 3044517 : Entente pour l’inscription de patients auprès d’un groupe de médecins – Lettre d’entente no 3934551 : Autorisation de paiement par virement automatique – Pharmacie4552 : Gestion des comptes administratifs et du compte de finances personnelles4571 : Autorisation concernant l’agence de facturation commerciale4572 : Modification d’une agence de facturation4577 : Demande de fermeture d’inscriptions d’un médecin et inscription en lot de patients auprès d’une infirmière praticienne spécialisée ou d’un infirmier praticien spécialisé en soins de première ligne4614 : Demande de désinscription massive de la patientèle Identité du demandeur Vos coordonnées Indiquez vos coordonnées même si vous faites la demande pour une autre personne. Prénom Nom Adresse courriel du demandeur Vous recevrez un suivi de votre demande à cette adresse courriel. Autre adresse courriel (facultatif) Pour qu’une autre personne soit informée de cette demande, indiquez son adresse courriel. Une confirmation de dépôt du document lui sera envoyée. Numéro relié à la demande Numéro relié à la demande Numéro de professionnel ou de dispensateur (facultatif) Numéro de l’établissement, du GMF ou du cabinet Numéro de l’agence Vos fichiers jointsNuméro et nom du formulaireAdresse courriel Laisser ce champ vide
