Gouvernement du Québec
Régie de l’assurance maladie

Inscription auprès d'un médecin de famille​

Formulaire
Mis à jour le

 01 janvier 2019

Ce formulaire permet aux médecins omnipraticiens ou omnipraticiennes d’inscrire un patient ou une patiente à leur nom et d’assurer sa prise en charge. Il existe une version anglaise de ce formulaire.

Formulaire 4096

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