Médicaments

Demande d'autorisation de paiement - Médicaments d'exception

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Formulaires triés par la marque de commerce

Formulaires triés par le nom générique

Astuces

Pour vous procurer vos formulaires habituels, cochez-les sur la liste des formulaires spécifiques pour indiquer à votre personnel administratif, ceux dont vous avez besoin.
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Choisissez le médicament d'exception désiré pour obtenir la demande d'autorisation de paiement correspondante :

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

A

Aclasta^MC (zolédronique (acide))

Maladie de Paget ou ostéoporose postménopausique
- Codification de l'ordonnance possible si la condition médicale de la personne assurée correspond au code MS154 Pour le traitement de la maladie de Paget. ou MS153 Pour le traitement de l’ostéoporose postménopausique chez les femmes ne pouvant recevoir un bisphosphonate oral en raison d’une intolérance sérieuse ou d’une contre-indication.
  
  Note : Le traitement de l’ostéoporose chez l’homme ou le traitement de l’ostéoporose chez la femme ayant présenté un échec thérapeutique à un biphosphonate oral ne satisfont pas aux indications de paiement. La Régie suggère donc au prescripteur d’inscrire le code « XX » sur l’ordonnance pour aviser le pharmacien que cette ordonnance ne peut être codifiée.
  
  Toutefois, si la situation de la personne assurée répond aux exigences de la mesure du patient d’exception, une demande peut être transmise à la Régie au moyen du formulaire Mesure du patient d'exception - Demande d'autorisation de paiement n° 3996 dûment rempli.
- ou remplir le formulaire 8022
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Actemra^MC (tocilizumab)

8001 - Polyarthrite rhumatoïde modérée ou grave
8085 - Traitement de l'arthrite junévile idiopathique systémique modérée ou grave, avec manifestations articulaires ou systémiques prédominantes
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Adcirca^MC (tadalafil)

8006 - Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Afinitor^MC (évérolimus)

8066 - Adénocarcinome rénal métastatique
8095 - Tumeurs neuroendocrines du pancréas
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Aldara^MC (imiquimod)

8027 - Condylomes externes génitaux, périanaux ou acuminés
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Anzemet^MC (dolasétron (mésylate de))

8031 - Nausées et vomissements induits par la chimiothérapie ou la radiothérapie
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Aptivus^MC (tipranavir)

8094 - Traitement du VIH
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Aranesp^MC (darbépoétine alfa)

8046 - Anémie liée à l’insuffisance rénale chronique grave ou anémie non hémolytique chronique et symptomatique
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Aricept^MC (donépézil)

8008 - Alzheimer au stade léger ou modéré
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

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B

Banzel^MC (Rufinamide)

8086 - Syndrome de Lennox - Gastaut
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Botox^MC (toxine botulinique de type A)

8044 - Conditions graves de spasticité
8043 - Hyperhidrose axillaire grave chez l'adulte
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Bravelle^MC (urofollitropine)

Procréation assistée chez la femme :
- Codification de l'ordonnance possible si la condition médicale de la personne assurée correspond au code GY147 Chez la femme dans le cadre d’une activité de procréation assistée;
- ou remplir le formulaire 8032
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Brilinta^MC (ticagrélor)

Prévention des manifestations vasculaires ischémiques lors d'un syndrome coronarien aigu
- Codification de l'ordonnance possible si la condition médicale de la personne assurée correspond au code CV161 Pour la prévention des manifestations vasculaires ischémiques, en association avec l'acide acétylsalicylique, chez les personnes présentant un syndrome coronarien aigu.
  
  Note : Toute demande d'autorisation pour poursuivre le traitement au-delà de 12 mois doit être transmise par formulaire ou par le biais d’Internet.
  
  Période d'autorisation : 12 mois.
- ou remplir le formulaire 8068
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

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C

Campral^MC (acamprosate)

8004 - Maintien de l’abstinence chez une personne souffrant de dépendance à l’alcool
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Celsentri^MC (maraviroc)

8094 - Traitement du VIH
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Cetrotide^MC (cétrorélix)

Procréation assistée chez la femme :
- Codification de l'ordonnance possible si la condition médicale de la personne assurée correspond au code GY147 Chez la femme dans le cadre d’une activité de procréation assistée;
- ou remplir le formulaire 8032
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

CoaguChek^MC (réactif quantitatif du temps de prothrombine dans le sang)

8033 - Pour la mesure du ratio international normalisé (RIN)
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Crinone^MC (progestérone Gel vag. (App.))

Procréation assistée chez la femme :
- Codification de l'ordonnance possible si la condition médicale de la personne assurée correspond au code GY147 Chez la femme dans le cadre d’une activité de procréation assistée;
- ou remplir le formulaire 8032
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Cymbalta^MC (duloxétine)

8018 - Douleur associée à une neuropathie diabétique périphérique ou douleur chronique associée à la fibromyalgie ou lombalgie chronique (d'intensité modérée ou grave) sans composante neurophatique
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

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E

Ebixa^MC (mémantine (chlorhydrate de))

8009 - Alzheimer au stade modéré ou grave, personne vivant à domicile
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Effient^MC (prasugrel)

Prévention des manifestations vasculaires ischémiques
- Codification de l'ordonnance possible si la condition médicale de la personne assurée correspond au code CV152 Pour la prévention des manifestations vasculaires ischémiques, en association avec l'acide acétylsalicylique, chez les personnes pour lesquelles une angioplastie percutanée coronarienne a été effectuée lors d’un syndrome coronarien aigu.
  
  Toute demande d'autorisation pour poursuivre le traitement au-delà de 12 mois doit être transmise par formulaire ou par le biais d’Internet.
  
  Période d'autorisation : 12 mois.
- ou remplir le formulaire 8039
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Emend^MC (aprépitant)

8030 - Nausées et vomissements induits par la chimiothérapie hautement émétisante
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Enbrel^MC (étanercept)

8037 - Arthrite idiopathique juvénile (arthrite rhumatoïde et arthrite chronique juvénile) modérée ou grave, de forme polyarticulaire ou systémique
8038 - Arthrite psoriasique modérée ou grave de forme rhumatoïde ou de forme autre que rhumatoïde
8001 - Polyarthrite rhumatoïde modérée ou grave
8050 - Psoriasis en plaques chronique grave
8040 - Spondylite ankylosante modérée ou grave
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Endometrin^MC (progestérone Co. vag. (eff.))

Procréation assistée chez la femme :
- Codification de l'ordonnance possible si la condition médicale de la personne assurée correspond au code GY147 Chez la femme dans le cadre d’une activité de procréation assistée;
- ou remplir le formulaire 8032
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Eprex^MC (époétine alfa)

8046 - Anémie liée à l'insuffisance rénale chronique grave ou anémie non hémolytique chronique et symptomatique
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Exelon^MC (rivastigmine)

8008 - Alzheimer au stade léger ou modéré
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

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F

Finacea^MC (azélaïque (acide))

8007 - Acné rosacée
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Flolan^MC (epoprostenol sodique)

8006 - Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Formules nutritives polymériques avec résidus

8052 - Conditions médicales variés requérant des suppléments alimentaires
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Formules nutritives polymériques restreintes en résidus

8052 - Conditions médicales variés requérant des suppléments alimentaires
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Fortéo^MC (tériparatide)

8035 - Ostéoporose postménopausique fracturaire sévère
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Fuzeon^MC (enfuvirtide)

8094 - Traitement du VIH
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

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G

Gleevec^MC (imatinib (mésylate d'))

8025 - Leucémie lymphoblastique aiguë (LLA) chez l'adulte
8026 - Leucémie myéloïde chronique (LMC)
8024 - Tumeur stromale gastro-intestinale (GIST)
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Gonal-F^MC (follitropine alpha)

Procréation assistée chez la femme :
- Codification de l'ordonnance possible si la condition médicale de la personne assurée correspond au code GY147 Chez la femme dans le cadre d’une activité de procréation assistée;
- ou remplir le formulaire 8032
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

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H

Humatrope^MC (somatotrophine)

8053 - Déficience en hormone de croissance lorsque la croissance osseuse est terminée
8054 - Retard de croissance causé par une insuffisance rénale chronique chez l'enfant et l'adolescent
8056 - Retard de croissance causé par une sécrétion insuffisante de l'hormone de croissance endogène chez les enfants et les adolescents
8055 - Syndrome de Turner
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Humira^MC (adalimumab)

8038 - Arthrite psoriasique modérée ou grave de forme rhumatoïde ou de forme autre que rhumatoïde
8049 - Maladie de Crohn intestinale modérée ou grave
8001 - Polyarthrite rhumatoïde modérée ou grave
8050 - Psoriasis en plaques chronique grave
8040 - Spondylite ankylosante modérée ou grave
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

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I

Incivek^MC (télaprévir)

8078 - Personne souffrant d'hépatite C chronique de génotype 1
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Inlyta^MC (axitinib)

8066 - Adénocarcinome rénal métastatique
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Inspra^MC (éplérénone)

8019 - Insuffisance cardiaque et dysfonction systolique ventriculaire gauche
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Intelence^MC (étravirine)

8094 - Traitement du VIH
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Iressa^MC (gefitinib)

8067 - Cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) localement avancé ou métastatique
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

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J

Jakavi^MC (Ruxolitinib (phosphate de))

8098 - Splénomégalie associée à la myélofibrose
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Jamp-Vitamine B12 L.A.^MC (cyanocobalamine Co L.A. et Sol. Orale)

Personne souffrant d'une déficience en vitamine B12 :
- Codification de l'ordonnance possible si la condition médicale de la personne assurée correspond au code VA159 Pour les personnes souffrant d'une déficience en vitamine B12
- ou remplir le formulaire 8063
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Janumet^MC (sitagliptine/metformine (chlorhydrate))

Diabète de type 2 :
- Codification de l'ordonnance possible si la condition médicale de la personne assurée correspond au code EN150 Pour le traitement des personnes diabétiques de type 2 :
  
  lorsqu’une sulfonylurée est contre-indiquée, non tolérée ou inefficace;
  
  et lorsque les doses quotidiennes de metformine sont stables depuis au moins trois mois;
- ou remplir le formulaire 8015
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Januvia^MC (sitagliptine)

8014 - Diabète de type 2
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

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K

Kytril^MC (granisétron (chlorhydrate de))

8031 - Nausées et vomissements induits par la chimiothérapie ou la radiothérapie
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

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L

Lantus^MC (insuline glargine)

8028 - Diabète
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Levemir^MC (insuline détémir)

8028 - Diabète
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Lodalis^MC (Colésévélam)

8092 - Hypercholestérolémie
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Lucentis^MC (ranibizumab)

8093 - Déficience visuelle due à un oedème maculaire consécutif à une occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR)
8080 - Déficience visuelle due à un oedème maculaire diabétique (OMD)
8051 - Dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) en présence de néovascularisation choroïdienne
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Lutrepulse^MC (gonadoréline)

8023 - Procréation assistée chez la femme
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

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M

Macugen^MC (pegaptanib sodique)

3633 - Indication thérapeutique reconnue pour le paiement (mesure du médicament d’exception)
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Menopur^MC (gonadotrophines)

Procréation assistée chez la femme :
- Codification de l'ordonnance possible si la condition médicale de la personne assurée correspond au code GY147 Chez la femme dans le cadre d’une activité de procréation assistée;
- ou remplir le formulaire 8032
8069 - Procréation assistée chez l'homme
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Metvix^MC (aminolévulinate méthylique)

8062 - Carcinome basocellulaire superficiel
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Microlipid^MC (formule nutritive)

8099 - Émulsion lipidique (nourrissons et enfants)
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Modulen IBD^MC (formule nutritive)

8064 - Polymérique restreinte en résidus - usage spécifique
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Mycamine^MC (micafungine sodique)

3633 - Indication thérapeutique reconnue pour le paiement (mesure du médicament d’exception)
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Myozyme^MC (alglucosidase alpha)

3633 - Indication thérapeutique reconnue pour le paiement (mesure du médicament d’exception)
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

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N

Nutropin^MC (somatotrophine)

8053 - Déficience en hormone de croissance lorsque la croissance osseuse est terminée
8054 - Retard de croissance causé par une insuffisance rénale chronique chez l'enfant et l'adolescent
8056 - Retard de croissance causé par une sécrétion insuffisante de l'hormone de croissance endogène chez les enfants et les adolescents
8055 - Syndrome de Turner
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

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O

Omnitrope^MC (somatropine)

8056 - Retard de croissance causé par une sécrétion insuffisante de l'hormone de croissance endogène chez les enfants et les adolescents
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Onglyza^MC (saxagliptine)

Diabète de type 2
- Codification de l'ordonnance possible si la condition médicale de la personne assurée correspond au code EN148 Pour le traitement des personnes diabétiques de type 2, en association avec la metformine, lorsqu’une sulfonylurée est contre-indiquée, non tolérée ou inefficace; ou EN149 Pour le traitement des personnes diabétiques de type 2, en association avec une sulfonylurée, lorsque la metformine est contre-indiquée, non tolérée ou inefficace;
- ou remplir le formulaire 8013
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Oralair^MC (Extrait allergénique de pollen de graminées)

8097 - Rhinite allergique saisonnière modérée ou grave associée au pollen de graminées
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Orencia^MC (abatacept)

8037 - Arthrite idiopathique juvénile (arthrite rhumatoïde et arthrite chronique juvénile) modérée ou grave, de forme polyarticulaire ou systémique
8001 - Polyarthrite rhumatoïde modérée ou grave
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Orgalutran^MC (ganirelix)

Procréation assistée chez la femme :
- Codification de l'ordonnance possible si la condition médicale de la personne assurée correspond au code GY147 Chez la femme dans le cadre d’une activité de procréation assistée;
- ou remplir le formulaire 8032
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Ovidrel^MC (choriogonadotropine alpha)

Procréation assistée chez la femme :
- Codification de l'ordonnance possible si la condition médicale de la personne assurée correspond au code GY147 Chez la femme dans le cadre d’une activité de procréation assistée;
- ou remplir le formulaire 8032
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

OxyContin^MC (oxycodone Co.L.A.)

8082 - Conditions médicales variées requérant l'utilisation d'un opiacé
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

OxyNEO^MC (oxycodone Co.L.A.)

8082 - Conditions médicales variées requérant l'utilisation d'un opiacé
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Ozurdex^MC (dexaméthasone)

8071 - Oedème maculaire consécutif à une occlusion de la veine centrale de la rétine
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

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P

Pegasys^MC (peginterféron alfa-2A)

8089 - Hépatite B ou C chronique
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Pegasys RBV^MC (ribavirine/peginterféron alfa-2A)

8016 - Hépatite C chronique
8078 - Personne souffrant d'hépatite C chronique de génotype 1
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Pegetron^MC (ribavirine/interféron alfa-2B peguylé)

8016 - Hépatite C chronique
8078 - Personne souffrant d'hépatite C chronique de génotype 1
8076 - Personne souffrant d'hépatite C chronique de génotype 1 (en association avec Victrelis Triple^MC)
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Posanol^MC (posaconazole)

8088 - Prévention des infections fongiques invasives ou traitement de l'aspergillose invasive
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Pradaxa^MC (dabigatran (etexilate))

Fibrillation auriculaire non valvulaire nécessitant une anticoagulothérapie
- Codification de l'ordonnance possible si la condition médicale de la personne assurée correspond au code CV155 Chez les personnes qui présentent de la fibrillation auriculaire non valvulaire nécessitant une anticoagulothérapie:
  
  - chez qui l’anticoagulation avec la warfarine ou le nicoumalone ne se trouve pas dans l’écart thérapeutique visé;
  ou
  - pour qui le suivi de l’anticoagulation avec la warfarine ou le nicoumalone n’est pas possible ou n’est pas disponible;
- ou remplir le formulaire 8057
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Pregnyl^MC (gonadotrophine chorionique⁾

Procréation assistée chez la femme :
- Codification de l'ordonnance possible si la condition médicale de la personne assurée correspond au code GY147 Chez la femme dans le cadre d’une activité de procréation assistée;
- ou remplir le formulaire 8032
8060 - Procréation assistée chez l'homme
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Prolia^MC (denosumab)

Ostéoporose postménopausique
- Codification de l'ordonnance possible si la condition médicale de la personne assurée correspond au code MS153 Pour le traitement de l’ostéoporose postménopausique chez les femmes ne pouvant recevoir un bisphosphonate oral en raison d’une intolérance sérieuse ou d’une contre-indication.
  
  Note : Le traitement de l’ostéoporose chez l’homme ou le traitement de l’ostéoporose chez la femme ayant présenté un échec thérapeutique à un biphosphonate oral ne satisfont pas aux indications de paiement. La Régie suggère donc au prescripteur d’inscrire le code « XX » sur l’ordonnance pour aviser le pharmacien que cette ordonnance ne peut être codifiée.
  
  Toutefois, si la situation de la personne assurée répond aux exigences de la mesure du patient d’exception, une demande peut être transmise à la Régie au moyen du formulaire Mesure du patient d'exception - Demande d'autorisation de paiement n° 3996 dûment rempli.
- ou remplir le formulaire 8012
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Puregon^MC (follitropine bêta)

Procréation assistée chez la femme :
- Codification de l'ordonnance possible si la condition médicale de la personne assurée correspond au code GY147 Chez la femme dans le cadre d’une activité de procréation assistée;
- ou remplir le formulaire 8032
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

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R

Rasilez HCT^MC (aliskirène/hydrochlorothiazide)

8005 - Hypertension artérielle
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Remicade^MC (infliximab)

8037 - Arthrite idiopathique juvénile (arthrite rhumatoïde et arthrite chronique juvénile) modérée ou grave, de forme polyarticulaire ou systémique
8038 - Arthrite psoriasique modérée ou grave de forme rhumatoïde ou de forme autre que rhumatoïde
8049 - Maladie de Crohn intestinale modérée ou grave
8001 - Polyarthrite rhumatoïde modérée ou grave
8050 - Psoriasis en plaques chronique grave
8040 - Spondylite ankylosante modérée ou grave
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Reminyl ER^MC (galantamine)

8008 - Alzheimer au stade léger ou modéré
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Remodulin^MC (treprostinil sodique)

8006 - Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Repronex^MC (gonadotrophines)

Procréation assistée chez la femme :
- Codification de l'ordonnance possible si la condition médicale de la personne assurée correspond au code GY147 Chez la femme dans le cadre d’une activité de procréation assistée;
- ou remplir le formulaire 8032
8069 - Procréation assistée chez l'homme
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Revatio^MC (sildénafil (citrate de))

8006 - Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Revlimid^MC (lénalidomide)

8047 - Anémie causée par un syndrome myélodysplasique (SMD) à risque faible ou intermédiaire-1 selon l'IPSS
8048 - Myélome multiple réfractaire ou récidivant
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Revolade^MC (Eltrombopag)

8090 - Purpura thrombopénique idiopathique (PTI) chronique
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Rituxan^MC (rituximab)

8021 - Polyarthrite rhumatoïde modérée ou grave
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

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S

Saizen^MC (somatotrophine)

8053 - Déficience en hormone de croissance lorsque la croissance osseuse est terminée
8054 - Retard de croissance causé par une insuffisance rénale chronique chez l'enfant et l'adolescent
8056 - Retard de croissance causé par une sécrétion insuffisante de l'hormone de croissance endogène chez les enfants et les adolescents
8055 - Syndrome de Turner
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Santyl^MC (collagénase)

Débridement des plaies en présence de tissu dévitalisé :
- Codification de l'ordonnance possible si la condition médicale de la personne assurée correspond au code DE158 Pour le débridement des plaies en présence de tissu dévitalisé. L'autorisation est accordée pour une durée maximale de traitement de 60 jours.
  
  Période d'autorisation : 60 jours
- ou remplir le formulaire 8065
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Sensipar^MC (cinacalcet (chlorhydrate de))

8011 - Hyperparathyroïdie secondaire grave chez une personne dialysée
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Simponi^MC (golimumab)

8038 - Arthrite psoriasique modérée ou grave de forme rhumatoïde ou de forme autre que rhumatoïde
8079 - Polyarthrite rhumatoïde modérée ou grave
8040 - Spondylite ankylosante modérée ou grave
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Sprycel^MC (dasatinib)

8077 - Leucémie myéloïde chronique (LMC) en phase chronique ou en phase accélérée chez l'adulte
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Stelara^MC (ustekinumab)

8050 - Psoriasis en plaques chronique grave
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Strattera^MC (atomoxétine (chlorhydrate d'))

8010 - Trouble déficitaire de l'attention chez l'enfant ou l'adolescent
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Sutent^MC (sunitinib (malate de))

8042 - Adénocarcinome rénal métastatique
8095 - Tumeurs neuroendocrines du pancréas
8041 - Tumeur stromale gastro-intestinale
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

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T

Tarceva^MC (erlotinib (chlorhydrate d'))

8020 - Cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) localement avancé ou métastatique
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Tasigna^MC (nilotinib)

8074 - Leucémie myéloïde chronique (LMC) en phase chronique ou en phase accélérée chez l'adulte
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Temodal^MC (témozolomide)

8034 - Astrocytome anaplasique ou glioblastome multiforme
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Thalomid^MC (thalidomide)

8058 - Traitement de première intention du myélome multiple
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Tracleer^MC (bosentan)

8006 - Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Trajenta^MC (linagliptine)

8014 - Diabète de type 2
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Tygacil^MC (tigécycline)

8087 - Infection compliquées cutanées ou intra-abdominales
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Tykerb^MC (lapatinib)

8081 - Cancer du sein avancé ou métastatique HER2+ en association avec la capécitabine
8072 - Cancer du sein métastatique positif pour les récepteurs hormonaux et HER2+ en association avec un inhibiteur de l'aromatase
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Tysabri^MC (natalizumab)

8029 - Sclérose en plaques de forme rémittente
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

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U

Uloric^MC (fébuxostat)

8061 - Hyperuricémie chronique
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Unitron-Peg^MC (interféron alfa-2B péguylé)

3633 - Indication thérapeutique reconnue pour le paiement (mesure du médicament d’exception)
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

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V

Victrelis^MC (bocéprévir)

8078 - Personne souffrant d'hépatite C chronique de génotype 1
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Victrelis Triple^MC (bocéprévir/ribavirine/interféron alfa-2B péguylé)

8076 - Personne souffrant d'hépatite C chronique de génotype 1 (en association avec Pegetron^MC)
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Vimovo^MC (naproxène/esoméprazole)

8070 - Conditions médicales qui requièrent l'usage chronique d'un anti-inflammatoire non stéroïdien
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Vimpat^MC (lacosamide)

Épilepsie partielle réfractaire
- Codification de l'ordonnance possible si la condition médicale de la personne assurée correspond au code SN156 Pour le traitement adjuvant des personnes souffrant d’épilepsie partielle réfractaire, c’est-à-dire qui n’ont pas répondu de façon satisfaisante à au moins deux antiépileptiques;
- ou remplir le formulaire 8059
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Vitamine B12 L.A.^MC (cyanocobalamine Co L.A. et Sol. Orale)

Personne souffrant d'une déficience en vitamine B12 :
- Codification de l'ordonnance possible si la condition médicale de la personne assurée correspond au code VA159 Pour les personnes souffrant d'une déficience en vitamine B12
- ou remplir le formulaire 8063
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Volibris^MC (ambrisentan)

8006 - Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Votrient^MC (pazopanib)

8042 - Adénocarcinome rénal métastatique
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

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X

Xarelto^MC (Rivaroxaban) 15 mg et 20 mg

Fibrillation auriculaire non valvulaire nécessitant une anticoagulothérapie
- Codification de l'ordonnance possible si la condition médicale de la personne assurée correspond au code CV155 Chez les personnes qui présentent de la fibrillation auriculaire non valvulaire nécessitant une anticoagulothérapie:
  
  - chez qui l’anticoagulation avec la warfarine ou le nicoumalone ne se trouve pas dans l’écart thérapeutique visé;
  ou
  - pour qui le suivi de l’anticoagulation avec la warfarine ou le nicoumalone n’est pas possible ou n’est pas disponible;
- ou remplir le formulaire 8057
- Thrombose veineuse profonde
- Codification de l'ordonnance possible si la condition médicale de la personne assurée correspond au code CV157 Pour le traitement des personnes atteintes de thrombose veineuse profonde qui ne peuvent recevoir la thérapie constituée d'une héparine suivie d'un traitement par un antagoniste de la vitamine k;
  
  Le traitement de la thrombose veineuse profonde avec le rivaroxaban doit inclure la dose biquotidienne de 15 mg pendant les 3 premières semaines de traitement suivie d'une dose quotidienne de 20 mg.
  
  Note: Toute demande subséquente devra être transmise par formulaire ou par le biais d'Internet.
  
  Période d'autorisation : 6 mois
- ou remplir le formulaire 8091
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Xeloda^MC (capécitabine)

8003 - Cancer colorectal de stade III ou IV
8002 - Cancer du sein avancé ou métastatique
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Xeomin^MC (toxine botulinique de type A sans protéines complexantes)

8044 - Conditions graves de spasticité
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Xgeva^MC (denosumab)

8073 - Prévention des événements osseux lors d'un cancer de la prostate ou du sein présentant au moins une métastase osseuse
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

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Z

Zelboraf^MC (vémurafénib)

8096 - Mélanome non résécable ou métastatique
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Zenhale^MC (mométasone (furoate de)/formoterol (fumarate dihydraté de))

8083 - Pour asthme et autres maladies obstructives réversibles des voies respiratoires
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Zofran^MC (ondansétron)

8031 - Nausées et vomissements induits par la chimiothérapie ou la radiothérapie
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Zometa^MC (zolédronique (acide))

8045 - Traitement de l'hypercalcémie d'origine tumorale ou prévention des événements osseux lors d'un myélome multiple ou d'un cancer du sein
3996 - Autre indication thérapeutique (mesure du patient d'exception)

Zytiga^MC (abiratérone)