Médicaments

Patient d'exception

Renseignements généraux
Conditions établies par règlement
Recours lors d'un refus

Renseignements généraux

La mesure du patient d’exception permet la couverture, par le régime public d’assurance médicaments, de médicaments non inscrits à la Liste de médicaments ou de médicaments d’exception prescrits pour une indication thérapeutique ne figurant pas à la Liste. Ces médicaments doivent être d’une nécessité particulière et exceptionnelle pour la personne assurée.

La notion de nécessité particulière fait référence au caractère unique de la personne assurée et de son besoin pour le médicament demandé. La décision rendue est individualisée sur la base des conditions établies par règlement et d’une documentation scientifique appropriée soutenant l’utilisation du médicament dans l’indication thérapeutique spécifique à la personne assurée.

Pour obtenir le remboursement d'un médicament selon la mesure du patient d'exception, une personne assurée doit obtenir une autorisation préalable de la Régie. Pour ce faire, une demande d'autorisation de paiement doit être soumise par un prescripteur autorisé en utilisant le service en ligne Médicaments d'exception et Patient d'exception ou le formulaire Mesure du patient d'exception - Demande d'autorisation de paiement n° 3996.

Haut de la page

Conditions établies par règlement

Le médicament doit être admissible à la mesure du patient d’exception
La condition médicale de la personne assurée doit être chronique
La condition médicale de la personne assurée doit être grave
Le médicament demandé doit être un traitement de dernier recours pour la personne assurée

Le médicament doit être admissible à la mesure du patient d’exception
Pour être admissible, un médicament doit appartenir à l’une ou l’autre de ces catégories :
1. Médicament d’exception demandé pour une indication thérapeutique différente de celle(s) prévue(s) à la Liste de médicaments;
2. Médicament non inscrit à la Liste de médicaments et pour lequel l’une des conditions suivantes s’applique :
  - Médicament manufacturé, commercialisé au Canada et porteur d’un DIN Drug Identification Number
    (Numéro d'identification du médicament) attribué par Santé Canada;
  - Médicament manufacturé, commercialisé au Canada et porteur d’un NPN Numéro de Produit Naturel attribué par Santé Canada, pourvu que ce médicament ait déjà été porteur d’un DIN attribué par Santé Canada;
  - Un médicament magistral dont les ingrédients sont commercialisés au Canada, pourvu qu’il ne reproduise pas un médicament déjà commercialisé au Canada (même forme, même teneur et mêmes ingrédients);
  - Une préparation stérile faite par un pharmacien pour une administration parentérale ou ophtalmique, à partir de produits pharmaceutiques stériles commercialisés au Canada, dont au moins un de ces produits n’est pas inscrit sur la Liste de médicaments. Cette préparation stérile ne doit pas reproduire une préparation déjà commercialisée au Canada (même forme, même teneur et mêmes produits).
De plus, pour être admissible, le médicament ne doit pas faire partie des exclusions suivantes déterminées par règlement :
1. Médicaments prescrits à des fins esthétiques ou cosmétiques;
2. Médicaments prescrits pour le traitement de l’alopécie ou de la calvitie;
3. Médicaments prescrits pour le traitement de la dysfonction érectile;
4. Médicaments prescrits pour le traitement de l’obésité;
5. Médicaments prescrits pour la cachexie et pour stimuler l’appétit;
6. Oxygène.
La condition médicale de la personne assurée doit être chronique
Pour que la chronicité de la condition soit reconnue, elle doit correspondre à l’une ou l’autre de ces définitions :
1. Une condition médicale qui est chronique d’emblée, inhérente à la maladie;
2. Une condition médicale récurrente ou épisodique (ex. de nature saisonnière);
3. Une condition médicale qui est une complication ou une manifestation (aiguë ou chronique) d’une affection chronique;
4. Une condition médicale qui persiste depuis plus de 3 mois, à moins que la chronicité de cette condition soit définie différemment dans la documentation scientifique.
Il y a deux conditions médicales pour lesquelles le critère de chronicité ne s’applique pas :
1. Traitement d’une infection aiguë grave;
2. Médicament requis pour traiter des symptômes dans le cadre des soins palliatifs ambulatoires au cours de la phase terminale d’une maladie mortelle.
La condition médicale de la personne assurée doit être grave
Une condition médicale est grave au sens du règlement si elle correspond à cette définition :

Un symptôme, une maladie ou une complication grave découlant d’une maladie dont les conséquences constituent une atteinte importante à la santé, telle qu’une atteinte fonctionnelle physique ou psychologique majeure pouvant exiger le recours répété à l’hospitalisation ou à des services de santé.
1. Atteinte fonctionnelle physique
  L’atteinte fonctionnelle de nature physique peut être immédiate, c’est-à-dire qu’elle limite déjà sévèrement les activités ou la qualité de vie.
  
  Si l’atteinte fonctionnelle physique n’est pas présente au moment de la demande, elle doit être :
  - Inévitable selon l’état actuel des connaissances : c’est-à-dire qu’il est reconnu que son évolution ou ses complications auront des répercussions en termes de morbidité (atteinte fonctionnelle majeure) ou de mortalité
  ou
  - Prévisible à brève échéance.
2. Atteinte fonctionnelle psychologique
  Dans le cas d’une atteinte fonctionnelle de nature psychologique, celle-ci doit être immédiate pour être prise en compte, c’est-à-dire qu’elle limite déjà sévèrement les activités ou la qualité de vie.
4. Le médicament demandé doit être un traitement de dernier recours pour la personne assurée

Le médicament demandé est exceptionnellement couvert par le régime général d’assurance médicaments lorsqu’aucun autre traitementUn traitement pharmacologique inscrit à la Liste de médicaments ou un traitement médical dont le coût est assumé en vertu de la Loi sur l’assurance maladie ne peut être envisagé parce qu’il est contre-indiqué, non toléré de façon significative ou inefficace en raison de l’état de la personne assurée.

Haut de la page

Recours lors d'un refus

La Régie peut rendre une décision avec laquelle vous n’êtes pas d’accord. À la suite du refus d’une demande d’autorisation dans les mesures des médicaments d’exception ou du patient d’exception, des recours sont à la disposition des personnes assurées :

Demande de révision

Si la décision ne satisfait pas la personne assurée, celle-ci peut en demander la révision dans les six (6) mois suivant la date de la décision. Vous pouvez toutefois présenter cette demande à la place de la personne assurée. Vous devez alors soumettre une nouvelle demande d’autorisation mentionnant les nouveaux éléments à considérer.

Une demande de révision s'effectue à l'aide des mêmes formulaires que pour une demande initiale. La section Service en ligne et formulaires vous permet de sélectionner le formulaire correspondant à la situation visée.
Demande au TAQ

Si la décision rendue à la suite de la révision ne satisfait pas la personne assurée, celle-ci peut s’adresser par écrit au secrétariat du Tribunal administratif du Québec dans les soixante (60) jours après la date de la décision en révision.

Une demande de révision s'effectue à l'aide du formulaire Requête introductive d'un recours disponible dans les greffes de la Division des petites créances de la Cour du Québec et les bureaux du Tribunal administratif du Québec.

Québec :
575, rue Saint-Amable
Québec (Québec) G1R 5R4
Téléphone : 418 643-3418

Montréal et ailleurs au Québec :
500, boul. René-Lévesque Ouest, 21^e étage
Montréal (Québec) H2Z 1W7
Téléphone : 514 873-7154
Numéro sans frais (ailleurs au Québec) : 1 800 567-0278

Le formulaire est également disponible en version électronique sur le site Internet du Tribunal administratif du Québec.

Haut de la page

Services en ligne

Mot de passe oublié?

Information et inscription

Codes des médicaments d'exception (codification)

Formulaires spécifiques pour les médicaments d'exception non codifiés

Médicaments

Patient d'exception

Renseignements généraux

Conditions établies par règlement

4. Le médicament demandé doit être un traitement de dernier recours pour la personne assurée

Recours lors d'un refus

Téléphone