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Médecins spécialistes
Veuillez utiliser ce formulaire pour nous adresser une demande d’autorisation de services médicaux hors du Québec lorsque les services spécialisés requis ne sont pas disponibles au Québec.
Ce formulaire peut remplacer la lettre que vous nous transmettez afin de nous demander une autorisation préalable pour le bénéfice d’une personne assurée.
Formulaire dynamique à remplir, à imprimer, à signer par les 2 médecins demandeurs et à nous transmettre
Formulaire avec le consentement de la personne assurée (Partie 8) en version anglaise – Formulaire 4338