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Médecins spécialistes
Ce formulaire permet d’adresser à la Régie une demande d’autorisation de services médicaux hors du Québec lorsque les services spécialisés requis ne sont pas disponibles au Québec.
Ce formulaire peut remplacer la lettre transmise à la Régie par les médecins demandant une autorisation préalable pour le bénéfice d’une personne assurée. Veuillez transmettre vos demandes d’autorisation dûment remplies et signées, par la poste, à l’adresse suivante :
DPHQATF – Autorisations médicales Régie de l'assurance maladie du Québec C. P. 6600, succ. Terminus Québec (Québec) G1K 7T3
Pour accélérer l’étude de la demande, une copie du formulaire rempli et signé peut être transmise au préalable à la Régie, par télécopieur, au 418 646-3492.
Formulaire dynamique à remplir, à imprimer, à signer par les 2 médecins et à transmettre à la Régie
Formulaire avec le consentement de la personne assurée (Partie 8) en version anglaise – Formulaire 4338