Veuillez remplir ce formulaire pour donner accès à un assistant technique en pharmacie (ATP) ou à un technicien en pharmacie à l’outil État d'une demande d'autorisation pour une personne assurée dans le service en ligne Patient et médicaments d’exception. L'ATP ou le technicien en pharmacie peut travailler en pharmacie communautaire ou en établissement.
Protection de vos renseignements personnels
Pour vous offrir certains services, nous devons recueillir, utiliser et parfois communiquer vos renseignements personnels. Pour en savoir plus sur nos pratiques en matière de protection de ces renseignements dans notre site Web, consultez notre Politique de confidentialité.
Formulaire à imprimer, à remplir et à nous transmettre
Transmission de votre formulaire
Transmettez-nous votre formulaire par courriel ou par la poste. Si vous utilisez le courriel, vous pouvez nous transmettre plusieurs formulaires numérisés en format PDF dans un même envoi. Créez un fichier pour chaque formulaire. Par exemple, si vous nous transmettez 2 formulaires, joignez 2 fichiers séparés à votre courriel.
Transmission des éléments d'identification
Nous transmettons les éléments d’identification par courriel au nouvel utilisateur et à la personne qui lui délègue l’accès. Pour les envoyer de façon sécuritaire, nous avons besoin de 2 adresses de courriel : l’une pour le nom d’utilisateur et l’autre pour le mot de passe. Par conséquent, assurez-vous de nous fournir une adresse de courriel :
- à laquelle vous seul avez accès (les adresses de boîte de courriel partagée ne sont pas acceptées);
- qui est différente de celle que nous a fournie le nouvel utilisateur;
- qui est professionnelle ou personnelle.
Ces conditions s’appliquent aussi à l’adresse de courriel du nouvel utilisateur.
Si elles ne sont pas respectées, nous ne pourrons pas vous transmettre les éléments d’identification du nouvel utilisateur. Nous refuserons votre demande d’accès.