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Veuillez de remplir ce formulaire pour nous demander :
Ce formulaire ne doit pas être utilisé pour la prime de rétention et de revalorisation. Pour plus de détails, consultez l'Annexe 19 de la Brochure no 1.
Chaque type de mesure incitative doit faire l'objet d'une demande de remboursement séparée.
Formulaire dynamique à remplir, à imprimer, à signer et à nous transmettre
Une copie du formulaire doit nous être transmise avec l'original des pièces justificatives, s'il y a lieu, à l’adresse suivante :
Régie de l'assurance maladie du Québec C. P. 500, succ. Terminus Québec (Québec) G1K 7B4
À consulter aussi
Guide de facturation – Mesures incitatives