Formulaires

Demande de remboursement des mesures incitatives (
TitreContenuSecondaire
3336
)

Veuillez de remplir ce formulaire pour nous demander :

un remboursement pour du ressourcement, un déménagement, une prime d'éloignement ou d'isolement, une sortie ou un déplacement concernant les mesures incitatives;
le remboursement pour les frais relatifs à une formation pour le maintien de ses compétences en coloscopie dans le cadre de la Lettre d'entente n^o 198.

Ce formulaire ne doit pas être utilisé pour la prime de rétention et de revalorisation. Pour plus de détails, consultez l'Annexe 19 de la Brochure n^o 1.

Chaque type de mesure incitative doit faire l'objet d'une demande de remboursement séparée.

PDF Formulaire dynamique à remplir, à imprimer, à signer et à nous transmettre

Une copie du formulaire doit nous être transmise avec l'original des pièces justificatives, s'il y a lieu, à l’adresse suivante :

Régie de l'assurance maladie du Québec
C. P. 500, succ. Terminus
Québec (Québec) G1K 7B4

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Guide de facturation – Mesures incitatives

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