Formulaires

Demande de paiement à l'assurance hospitalisation - Rémunération à l'acte (
TitreContenuSecondaire
1606
)

Vous pouvez utiliser le service en ligne Facturation – Formulaires.

PDF Formulaire dynamique à remplir, à imprimer, à signer et à faire contresigner par l'établissement. Les personnes habilitées à contresigner cette demande de paiement sont :

le président-directeur général;
le président-directeur général adjoint;
le directeur des services professionnels;
le directeur des services professionnels adjoint;
le chef de département;
le chef de service.

Une copie du formulaire dûment rempli, signé et contresigné doit être transmise à la Régie dans une enveloppe de 22,9 cm X 30,5 cm (9 po X 12 po) à l’adresse suivante :

Régie de l'assurance maladie du Québec
C. P. 500, succ. Terminus
Québec (Québec) G1K 7B4

Veuillez remettre une copie du formulaire à l’établissement et conserver l'original pendant cinq ans.

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