Foire aux questions
Notez que cette foire aux questions n’a aucune valeur légale permettant de trancher des questions d’ordre juridique. Le cas échéant, il faut se reporter au texte officiel des lois.
Services assurés et frais engagés aux fins de leur dispensation
Pour analyser la conformité des frais facturés aux personnes assurées, la facturation est évaluée selon divers éléments établis par la loi et les règlements.
Frais administratifs
En général, toute démarche administrative liée à un service assuré rendu par un médecin participant au régime public ne peut pas être facturée à une personne assurée. À l'inverse, une démarche administrative demandée par la personne assurée peut lui être facturée, qu'elle soit liée à un service assuré ou non assuré.
Peut-on facturer à la personne assurée :
L'ouverture d'un dossier dans une clinique où exercent des médecins participant au régime public ne peut pas être facturée à une personne assurée, puisqu'il s'agit d'un service lié à la dispensation de services assurés.
Un médecin participant au régime public est en droit de facturer des frais à une personne assurée pour un rendez-vous manqué, et ce, pourvu que cette politique ait été établie et annoncée à la clientèle, si une annulation a été faite moins de 24 h avant le rendez-vous, puisqu'il ne s'agit pas de frais liés à la dispensation de services assurés.
Le renouvellement d'une ordonnance ne peut pas être facturé à la personne assurée lors d'une visite chez un médecin participant au régime public si ce dernier lui rend des services médicaux assurés par la même occasion. Cela est aussi vrai pour une nouvelle ordonnance et pour le remplacement d'une ordonnance perdue. Cependant, des frais pour le renouvellement d'une ordonnance peuvent être facturés à la personne assurée si elle n'effectue aucune visite chez le médecin ou si ce service est le seul objet de sa visite.
Le remplissage des formulaires liés aux procédures suivantes ne peut pas être facturé à la personne assurée ni à ses représentants légaux :
Le remplissage du formulaire de demande d’autorisation en plastie et des formulaires relatifs aux mesures des médicaments d’exception et du patient d’exception ne peut pas non plus être facturé à la personne assurée, puisqu’ils sont requis dans le cadre d’une demande d’autorisation pour obtenir des services ou des médicaments assurés.
Un médecin participant au régime public est en droit de facturer des frais à la personne assurée pour le remplissage de tout autre formulaire.
Le remplissage de ces formulaires ne peut pas être facturé à la personne assurée s'ils sont requis pour traiter les demandes d'autorisation dans le cadre du régime général d'assurance médicaments par l'assureur public ou les assureurs privés.
Le remplissage du formulaire Demande d'autorisation en plastie (4248) ne peut pas être facturé à la personne assurée, puisqu'il est requis dans le cadre d'une demande d'autorisation pour déterminer si des services avec une composante esthétique sont assurés dans le cadre du régime d'assurance maladie.
La rédaction d'un rapport, d'une recommandation (par exemple, un billet d'absence) ou d'une attestation ne peut être facturée à la personne assurée lorsqu'elle est effectuée à sa demande et liée à un service assuré rendu par un médecin participant au régime public. Il en est de même lorsque le médecin reçoit des rapports et des résultats de laboratoire.
Toutefois, la rédaction d'un rapport demandé par une personne assurée pour un tiers (par exemple, un assureur, un employeur, un professionnel de la santé non participant au régime public ou la Société de l'assurance automobile du Québec) peut être facturée à la personne assurée.
La copie d'un dossier médical, y compris les images, la rédaction d'un résumé, la photocopie, la télécopie et le transfert d'un dossier ne peuvent pas être facturés à la personne assurée lorsqu'ils sont liés à un service assuré rendu par un médecin participant au régime public. Ces services peuvent être fournis :
- à la demande du personnel d'un établissement de santé;
- à la demande d'un autre professionnel de la santé participant;
- pour la prise en charge de la personne assurée, à la demande du médecin participant, par un professionnel non participant ou non rémunéré par la RAMQ.
Cependant, si ces services sont demandés par une personne assurée pour un tiers (par exemple, un assureur, un employeur, un professionnel de la santé non participant au régime public ou la Société de l'assurance automobile du Québec) ou lorsque la raison de leur demande n'est pas liée à la prestation de services de santé ou que leur fourniture n'est pas requise, ils peuvent lui être facturés.
Médicaments et fournitures
Les médicaments, les agents anesthésiques, les fournitures et les équipements utilisés lors de la dispensation d'un service assuré ne peuvent pas être facturés à la personne assurée par un médecin participant au régime public ni par un tiers à l'emploi d'un cabinet où exerce un tel médecin.
Peut-on facturer à la personne assurée :
Les médicaments utilisés lors de la dispensation d'un service non assuré, donc non médicalement requis, peuvent être facturés à la personne assurée. À titre d'exemple, les substances sclérosantes peuvent être facturées à la personne assurée, étant donné que l'injection de ces substances et les examens qui y sont liés ne sont pas considérés comme assurés.
L'azote liquide ne peut pas être facturé à la personne assurée par un médecin participant au régime public lorsqu'il est utilisé lors de la dispensation d'un service assuré. Cependant, l'azote liquide peut être facturé à la personne assurée si le service rendu n'est pas assuré, donc non médicalement requis.
Les produits d'infiltration et d'injection utilisés lors de la dispensation d'un service assuré ne peuvent pas être facturés à la personne assurée par un médecin participant au régime public ni par la clinique où il pratique. Cependant, un tel médecin est en droit de demander à la personne assurée de se procurer le produit d'injection ou d'infiltration en pharmacie.
Les viscosuppléments utilisés lors de la dispensation d'un service couvert ne peuvent pas être facturés à la personne assurée par un médecin participant au régime public ni par la clinique où il pratique. Cependant, un tel médecin est en droit de demander à la personne assurée de se procurer le viscosupplément chez un tiers.
Le stérilet hormonal ne peut pas être facturé à la personne assurée par un médecin participant au régime public. Cependant, ce dernier est en droit de demander à la personne assurée de se procurer le stérilet hormonal en pharmacie.
Quant aux stérilets au cuivre, ils sont fournis par le réseau de la santé lorsque la pose est effectuée immédiatement après une procédure d'interruption volontaire de grossesse (IVG) réalisée dans certaines cliniques privées et certains centres de santé des femmes
. Si le stérilet au cuivre n'est pas lié à une IVG, la personne assurée doit se le procurer elle-même en pharmacie.
Un médecin participant au régime public ne peut pas facturer un plâtre de base (plâtre de Paris) à une personne assurée. Quant au plâtre haut de gamme (par exemple, un plâtre en fibre de verre), seule la différence entre son coût et celui du plâtre de base peut être facturée à la personne assurée.
Un médecin participant au régime public ne peut pas facturer une attelle de base (par exemple, une attelle en U avec courroie cervicale) à une personne assurée. Quant à l'attelle haut de gamme (par exemple, une attelle thoracobrachiale), seule la différence entre son coût et celui de l'attelle de base peut être facturée à la personne assurée.
Un médecin participant au régime public ne peut pas facturer le bandage utilisé pour l'immobilisation par taping à la personne assurée.
Un médecin peut-il demander au patient de remplacer du matériel ou des médicaments utilisés lors de la dispensation d'un service assuré?
Les médicaments, les fournitures, les équipements ou le matériel utilisés par un médecin participant au régime public lors de la dispensation d'un service assuré ne peuvent pas être facturés à la personne assurée, puisqu'ils sont inclus dans le service. Un médecin ne peut pas administrer un médicament ni utiliser du matériel qu'il détient et, à la suite du traitement, demander au patient de remplacer le médicament administré, les fournitures ou le matériel.
Un médecin peut-il demander au patient de se procurer du matériel, des fournitures ou des médicaments en pharmacie en vue de la dispensation d'un service?
Un médecin participant au régime public qui prévoit rendre un service à une personne assurée (par exemple, une injection) est en droit de lui demander de se procurer les médicaments nécessaires à ce service (par exemple, de la cortisone) en pharmacie. Cependant, il ne peut pas lui demander de se procurer le matériel nécessaire au service (par exemple, une trousse d'injection), puisqu'il est inclus dans celui-ci.
Tiers autonome
Qu'est-ce qu'un tiers autonome?
Un tiers autonome est un professionnel (exemples : nutritionniste, physiothérapeute, infirmier) qui n'est pas un professionnel de la santé au sens de la Loi sur l'assurance maladie et qui rend des services de façon autonome. Les services qu'il rend ne sont pas assurés et il est en droit de les facturer directement à la personne assurée.
En laboratoire, lorsqu'une quelconque intervention d'un médecin est requise (à titre d'exemple pour le volet technique ou pour l'interprétation du résultat fourni au professionnel référant), les frais facturés par le tiers pour la portion technique réalisée sont considérés comme engagés aux fins de la dispensation d'un service assuré. Dans ce cas, le tiers ne rend pas le service de façon autonome. Toutefois, si le test est réalisé de façon indépendante par le tiers, c'est-à-dire sans l'intervention d'un médecin pour la réalisation ou l'interprétation du test, alors le tiers ou le laboratoire est en droit de facturer des frais à la personne assurée pour celui-ci.
En clinique, un tiers qui est à l'emploi de cette dernière n'est pas considéré comme autonome. Il ne peut donc pas facturer des frais à la personne assurée pour ses services. Pour être considéré comme autonome, le tiers ne doit pas rendre ses services en tant qu'employé de la clinique. Il doit également facturer ses services directement à la personne assurée. La facturation ainsi que toute autre entente prise entre la clinique, les médecins et les tiers doivent démontrer que le travailleur agit pour son compte et que les frais chargés lui sont entièrement dévolus.
Les différents tests diagnostiques et leur couverture en laboratoire et en clinique sont plus amplement détaillés à la section Tests diagnostiques.
Tests diagnostiques
Peut-on facturer à la personne assurée :
Les tests et examens réalisés en laboratoire privé sont assurés si toutes les conditions ci-dessous sont respectées :
- ils sont liés à un processus de guérison ou de prévention d'une maladie;
- ils ne font l'objet d'aucune exclusion de couverture et sont assurés;
- ils requièrent une quelconque intervention d'un médecin participant pour le volet technique ou l'interprétation du résultat fourni au professionnel référant.
La portion technique de ces tests et examens ne peut pas être facturée à la personne assurée, même si elle est réalisée par des professionnels non soumis à la Loi sur l'assurance maladie, puisqu'elle n'est pas réalisée de façon indépendante du service assuré.
Cependant, un laboratoire privé est en droit de facturer des frais à la personne assurée pour des tests diagnostiques non assurés ou ceux réalisés exclusivement par des tiers autonomes. Ces derniers tests, qui ne nécessitent pas l'intervention de médecins pour le volet technique ni pour l'interprétation du résultat fourni au professionnel référant, ne sont pas un service assuré.
Les prélèvements de sang ou de tissus biologiques ne peuvent pas être facturés à la personne assurée lorsqu'ils sont réalisés par un médecin participant ou par un tiers non autonome, telle une infirmière à l'emploi d'une clinique où exercent des médecins participants. Cependant, ce service peut être facturé à la personne assurée par un laboratoire lorsqu'il ne requiert pas l'intervention d'un médecin pour le volet technique ou l'interprétation du résultat fourni au professionnel référant.
L'analyse de prélèvements ne peut pas être facturée à la personne assurée lorsqu'elle est réalisée par un médecin participant ou par un tiers non autonome, telle une infirmière à l'emploi d'une clinique où exercent des médecins participants. Cependant, ce service peut être facturé à la personne assurée par un laboratoire lorsqu'il ne requiert pas l'intervention d'un médecin pour le volet technique ou l'interprétation du résultat fourni au professionnel référant.
Des frais pour le transport d'un échantillon biologique vers un établissement ou un laboratoire pour examen ou analyse peuvent être facturés à la personne assurée par un médecin participant jusqu'à un maximum de :
- 15 $ pour le transport d'échantillons biologiques comprenant un prélèvement sanguin;
- 5 $ pour le transport de tout autre échantillon biologique.
Ces frais ne peuvent être réclamés qu'une seule fois pour une même personne assurée vers un même établissement ou un même laboratoire bien qu'il y ait plusieurs échantillons.
La réalisation de tests simples (strep test, test de dépistage d'ITSS, bâtonnet d'urine, test de grossesse, test de glycémie, etc.) ne peut pas être facturée à la personne assurée lorsqu'elle est effectuée par un médecin participant ou par un tiers non autonome, telle une infirmière à l'emploi d'une clinique où exercent des médecins participants, puisqu'il s'agit de frais engagés aux fins de la dispensation d'un service assuré. Cependant, ce service peut être facturé à la personne assurée par un laboratoire lorsqu'il ne requiert pas l'intervention d'un médecin pour le volet technique ou l'interprétation du résultat fourni au professionnel référant
La réalisation d'électrocardiogrammes au repos et à l'effort comprend une portion technique et une portion d'interprétation du résultat fourni au professionnel référant. Ces tests sont assurés, puisque l'intervention d'un médecin est requise pour son interprétation et que le volet technique constitue des frais engagés aux fins de la dispensation d'un service assuré. Dans ce contexte, la réalisation d'un électrocardiogramme ne peut pas être facturée à la personne assurée par un laboratoire.
La réalisation d'un électrocardiogramme ne peut pas être facturée à la personne assurée par un médecin participant ni par un tiers non autonome, telle une infirmière à l'emploi d'une clinique où exercent des médecins participants.
Cependant, la réalisation d'un électrocardiogramme au repos peut être facturée à la personne assurée par un laboratoire lorsque l'interprétation du résultat est faite par le professionnel référant.
La réalisation de tests d'apnée du sommeil comprend une portion technique et une portion d'interprétation pour laquelle l'intervention d'un médecin est généralement requise. Ce type de test est alors assuré, puisque l'intervention d'un médecin est requise pour l'interprétation du résultat fourni au professionnel référant et que le volet technique constitue des frais engagés aux fins de la dispensation d'un service assuré.
Dans ce contexte, la réalisation de tests d'apnée du sommeil ne peut pas être facturée à la personne assurée par un laboratoire, par un médecin participant ni par un tiers non autonome, telle une infirmière à l'emploi d'une clinique où exercent des médecins participants.
Cependant, la réalisation d'un enregistrement pour un test d'apnée du sommeil peut être facturée à la personne assurée par un laboratoire lorsque le résultat transmis par le laboratoire au professionnel référant n'inclut pas une interprétation par un médecin.
Une échographie réalisée par un radiologiste participant ne peut pas être facturée à la personne assurée. Cependant, une échographie réalisée en clinique privée par un autre type de médecin peut être facturée à la personne assurée à l'exception des échographies effectuées dans le cadre du Programme d'accès universel gratuit à l'interruption volontaire de grossesse médicamenteuse (pilule abortive).
Les services de radiologie rendus par un médecin participant ne peuvent pas être facturés à la personne assurée, sauf :
- lorsqu'ils sont requis en vue de dispenser un service non assuré;
- lorsqu'ils sont requis par une personne autre qu'un médecin, une infirmière praticienne spécialisée, un dentiste ou un physiothérapeute.
La mammographie diagnostique est un service assuré et ne peut pas être facturée à la personne assurée lorsqu'elle est réalisée par un médecin participant.
Quant à la mammographie de dépistage, elle ne peut pas être facturée à la personne assurée par un médecin participant lorsqu'elle est réalisée dans l'un des centres de dépistage désignés par le Programme québécois de dépistage du cancer du sein (PQDCS) pour des femmes âgées de 50 à 69 ans assurées par le régime public. Toutefois, si la mammographie de dépistage n'est pas réalisée dans l'un des centres de dépistage désignés par le PQDCS ou si elle est réalisée plus d'une fois au cours de la même année, elle peut être facturée à la personne assurée.
Ophtalmologie
Peut-on facturer à la personne assurée :
La tomographie par cohérence optique ne peut pas être facturée à la personne assurée lorsqu'elle est réalisée par un médecin participant pour l'injection intravitréenne d'un médicament antiangiogénique (ou dans les 6 mois après celle-ci) en vue du traitement :
- de la dégénérescence maculaire liée à l'âge;
- de l'œdème maculaire causé par une occlusion veineuse;
- de l'œdème maculaire diabétique;
- de la rétinopathie du prématuré;
- de la myopie pathologique;
- du glaucome néovasculaire;
- de la rétinopathie diabétique néovasculaire.
De plus, tout service dispensé ou médicament utilisé en lien avec cet examen est également assuré.
La tomographie par cohérence optique réalisée par un médecin participant pour le traitement d'une autre pathologie que celles énumérées ci-dessus peut être facturée à la personne assurée, sauf si elle est réalisée dans un établissement de santé.
La tomographie rétinienne de Heidelberg ne peut pas être facturée à la personne assurée lorsqu'elle est réalisée par un médecin participant pour l'injection intravitréenne d'un médicament antiangiogénique (ou dans les 6 mois après celle-ci) en vue du traitement :
- de la dégénérescence maculaire liée à l'âge;
- de l'œdème maculaire causé par une occlusion veineuse;
- de l'œdème maculaire diabétique;
- de la rétinopathie du prématuré;
- de la myopie pathologique;
- du glaucome néovasculaire;
- de la rétinopathie diabétique néovasculaire.
De plus, tout service dispensé ou médicament utilisé en lien avec cet examen est également assuré.
La tomographie rétinienne de Heidelberg réalisée par un médecin participant pour le traitement d'une autre pathologie que celles énumérées ci-dessus peut être facturée à la personne assurée, sauf si elle est réalisée dans un établissement de santé.
La topographie cornéenne peut être facturée :
- si elle est utilisée dans le cadre d'une chirurgie réfractive, à moins que la personne assurée ait subi un échec documenté au port de verres correcteurs et de lentilles cornéennes et qu'elle présente :
- un astigmatisme de plus de 3 dioptries, mesuré au plan cornéen, acquis à la suite d'un traumatisme, d'une pathologie cornéenne ou d'une chirurgie de la cornée considérée comme un service assuré, et non secondaire à une chirurgie réfractive considérée comme un service non assuré;
- une anisométropie de plus de 5 dioptries, mesurée au plan cornéen, entraînant un déficit de la vision, et non secondaire à une chirurgie réfractive considérée comme un service non assuré.
- si elle est utilisée lors d'un examen de réfraction dans le but d'obtenir un renouvellement de lunettes ou de lentilles de contact, à moins que la personne ne soit âgée de moins de 18 ans ou de plus de 65 ans, ou qu'il n'y ait pas de pathologie associée.
En dehors de ces 2 situations, si la topographie cornéenne est réalisée par un médecin participant, elle ne peut être facturée à la personne assurée.
L'aberrométrie peut être facturée :
- si elle est utilisée dans le cadre d'une chirurgie réfractive, à moins que la personne assurée n'ait subi un échec documenté au port de verres correcteurs et de lentilles cornéennes et qu'elle présente :
- un astigmatisme de plus de 3 dioptries, mesuré au plan cornéen, acquis à la suite d'un traumatisme, d'une pathologie cornéenne ou d'une chirurgie de la cornée considérée comme un service assuré, et non secondaire à une chirurgie réfractive considérée comme un service non assuré;
- une anisométropie de plus de 5 dioptries, mesurée au plan cornéen, entraînant un déficit de la vision et non secondaire à une chirurgie réfractive considérée comme un service non assuré.
- si elle est utilisée lors d'un examen de réfraction dans le but d'obtenir un renouvellement de lunettes ou de lentilles de contact, à moins que la personne ne soit âgée de moins de 18 ans ou de plus de 65 ans, ou qu'il n'y ait pas de pathologie associée.
En dehors de ces 2 situations, si l'aberrométrie est réalisée par un médecin participant, elle ne peut être facturée à la personne assurée.
La kératométrie peut être facturée :
- si elle est utilisée en vue d'une chirurgie réfractive, à moins que la personne assurée ait subi un échec documenté au port de verres correcteurs et de lentilles cornéennes et qu'elle présente :
- un astigmatisme de plus de 3 dioptries, mesuré au plan cornéen, acquis à la suite d'un traumatisme, d'une pathologie cornéenne ou d'une chirurgie de la cornée considérée comme un service assuré, et non secondaire à une chirurgie réfractive considérée comme un service non assuré;
- une anisométropie de plus de 5 dioptries, mesurée au plan cornéen, entraînant un déficit de la vision et non secondaire à une chirurgie réfractive considérée comme un service non assuré.
- si elle est utilisée lors d'un examen de réfraction dans le but d'obtenir un renouvellement de lunettes ou de lentilles de contact, à moins que la personne ne soit âgée de moins de 18 ans ou de plus de 65 ans, ou qu'il n'y ait pas de pathologie associée.
En dehors de ces 2 situations, si la kératométrie est réalisée par un médecin participant, elle ne peut être facturée à la personne assurée.
Étant un service assuré, la pachymétrie ne peut être facturée à la personne assurée lorsqu'elle est réalisée par un médecin participant et qu'elle n'est pas liée à une chirurgie réfractive.
Étant un service assuré, la rétinophotographie ne peut pas être facturée à la personne assurée lorsqu'elle est réalisée par un médecin participant et qu'elle est requise médicalement. Il en est de même pour la rétinophotographie par Optomap.
Étant un service assuré, la biométrie optique ne peut pas être facturée à la personne assurée par un médecin participant.
Cependant, la biométrie ultrasonique peut être facturée à la personne assurée lorsqu'elle est réalisée par un médecin participant autre qu'un radiologiste, sauf si elle est réalisée dans un établissement de santé.
Le marquage cornéen peut être facturé à la personne assurée par un médecin participant, à moins qu'elle ait subi un échec documenté au port de verres correcteurs et de lentilles cornéennes et qu'elle présente :
- un astigmatisme de plus de 3 dioptries, mesuré au plan cornéen, acquis à la suite d'un traumatisme, d'une pathologie cornéenne ou d'une chirurgie de la cornée considérée comme un service assuré, et non secondaire à une chirurgie réfractive considérée comme un service non assuré;
- une anisométropie de plus de 5 dioptries, mesurée au plan cornéen, entraînant un déficit de la vision et non secondaire à une chirurgie réfractive considérée comme un service non assuré.
Vaccination
Peut-on facturer à la personne assurée :
Dans le cas d'une vaccination couverte par le Programme québécois d'immunisation (PQI), l'acte d'injecter et le vaccin ne peuvent être facturés à une personne assurée par un médecin participant ni par un tiers non autonome.
Un tiers autonome qui réalise une vaccination couverte par le PQI est en droit de facturer des frais à une personne assurée pour l'acte d'injecter. Toutefois, il peut obtenir gratuitement le vaccin auprès d'un CIUSSS ou d'une direction de santé publique. Dans le cas contraire, il peut diriger la personne assurée vers un CLSC, où elle pourra obtenir le vaccin gratuitement.
Un tiers autonome qui réalise une vaccination couverte par le PQI est malgré tout en droit de facturer des frais à une personne assurée pour l'acte d'injecter et pour le vaccin lorsqu'il ne l'a pas obtenu gratuitement, après l'avoir informée de la possibilité d'obtenir le vaccin gratuitement ailleurs.
Dans le cas d'une vaccination non couverte par le Programme québécois d'immunisation (PQI), l'acte d'injecter et le vaccin ne peuvent être facturés à une personne assurée par un médecin participant ni par un tiers non autonome. En ce qui concerne le produit à injecter, la personne assurée peut toutefois se le procurer en pharmacie.
Un tiers autonome qui réalise une vaccination non couverte par le PQI est en droit de facturer des frais à une personne assurée pour l'acte d'injecter et pour le vaccin.
Un médecin participant ou un tiers peuvent facturer des frais à une personne assurée pour l'acte d'injecter et le vaccin requis pour un voyage, sauf si le vaccin est fourni par une direction de santé publique et que la vaccination est couverte par le PQI.
L'acte d'injecter et le vaccin peuvent être facturés à une personne assurée par un médecin participant ou un tiers non autonome lors d'une vaccination de groupe, sauf si celle-ci a été préalablement autorisée par la RAMQ. Dans ce cas, aucuns frais ne peuvent être facturés à cette personne.
L'acte d'injecter et le vaccin peuvent être facturés à une personne assurée par un médecin participant ou un tiers lors d'une vaccination à des fins de scolarité, d'un camp de vacances ou autres, d'une association ou d'un organisme.