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Médecin omnipraticien ou omnipraticienne
Ce formulaire doit être rempli et signé par l’établissement concerné et par le médecin.
Si l’établissement concerné utilise le service en ligne Établissements du réseau de la santé pour nous transmettre un avis d’assignation, le médecin n’a rien à remplir.
Formulaire à imprimer, à remplir et à nous transmettre