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Établissement du réseau de la santé (exemples : hôpital, CLSC)
Le formulaire peut être acheminé de l'une des façons suivantes :
Service de la contribution et de l'aide financières Régie de l'assurance maladie du Québec 425, boul. de Maisonneuve Ouest, bureau 213 Montréal (Québec) H3A 3G5
Formulaire à imprimer, à remplir et à transmettre à la RAMQ
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