Utilisé par le responsable d’un établissement du réseau de la santé, ce formulaire sert à consigner dans le registre des signataires autorisés de cet établissement, dans les 30 jours suivant une nomination par le conseil d’administration, le nom et la signature des personnes habilitées à contresigner des demandes de paiement et des documents de facturation soumis en version papier par un professionnel de la santé qui a rendu des services dans l’établissement. Il est également employé pour retirer du registre le nom de signataires.
L’original du formulaire doit être transmis par la poste à la Régie avec l’extrait du procès-verbal, s’il y a lieu, signé par le secrétaire du conseil d’administration attestant la nomination des signataires autorisés.
Note au directeur régional de la santé publique, au représentant autorisé (protocole d’accord OPTILAB) et au coordonnateur d’un centre de répartition des demandes de service : il est conseillé de consulter le guide de remplissage à la toute fin du formulaire.
Autorisation des demandes de paiement en ligne
Pour autoriser des demandes de paiement transmises par les services en ligne, le responsable d’un établissement du réseau de la santé doit remplir et signer le formulaire Demande d’accès au service en ligne Établissements du réseau de la santé (4365) – Application Autorisation des demandes de paiement en ligne et le transmettre par la poste à la Régie. Pour que la demande d’accès à cette application soit acceptée, la personne déléguée pour autoriser les demandes de paiement en ligne doit avoir préalablement été désignée comme signataire autorisé par une résolution du conseil d’administration de l’établissement. Cette règle ne s’applique pas au représentant autorisé d’une grappe de services (OPTILAB) ni au représentant autorisé d’un GMF en cabinet.
Formulaire dynamique à remplir, à imprimer et à transmettre à la Régie