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Ce formulaire est utilisé pour :
Chaque type de mesure incitative (ressourcement et perfectionnement, prime d'éloignement ou d'isolement, frais de déménagement, frais de sortie) doit faire l'objet d'une demande de remboursement séparée.
Formulaire dynamique à remplir, à imprimer, à signer et à transmettre à la Régie
Une copie du formulaire doit être transmise à la Régie avec l'original des pièces justificatives, s'il y a lieu, à l’adresse suivante :
Régie de l'assurance maladie du Québec C. P. 500, succ. Terminus Québec (Québec) G1K 7B4
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