Services couverts
Quand elles voyagent ou qu'elles séjournent à l'extérieur du Québec, les personnes qui possèdent une carte d'assurance maladie valide peuvent recevoir les services de santé couverts par le régime d'assurance maladie du Québec. Toutefois, dans la plupart des situations, la Régie de l'assurance maladie ne les rembourse qu'en partie.
Pour que les services soient couverts, il faut respecter certaines conditions quant à la durée de son voyage ou de son séjour à l'extérieur du Québec. Consultez la section portant sur l'admissibilité lors du séjour pour vérifier si vous pouvez conserver votre droit aux bénéfices du régime.
L'assurance privée : pour éviter de fâcheuses conséquences
Souvenez-vous que, généralement, la Régie ne peut vous rembourser complètement. De plus, les coûts des services de santé à l'extérieur sont dans la plupart des cas plus élevés qu'au Québec.
Il est donc essentiel de se procurer une assurance voyage privée qui couvre, en totalité ou en partie, les frais que la Régie ne paie pas. Souscrire à une assurance avant de partir peut éviter de fâcheuses conséquences financières.
On peut obtenir de l'information à propos des assurances privées auprès de l'Ombudsman des assurances de personnes
(OAP).
Si vous n'avez pas d'assurance privée au moment où vous recevez des soins à l'extérieur du Québec, la part non remboursée par la Régie sera à votre charge.
Les exemples présentés dans cette section illustrent la part des frais qui peut être à la charge de la personne assurée, dans une situation donnée. Notez qu'on ne peut énumérer le coût de chacun des services de santé au Québec.
Pendant un voyage ou un séjour – Au Canada
Les services professionnels, jusqu'à concurrence des tarifs en vigueur au Québec, et les services hospitaliers sont généralement couverts. Pour en bénéficier, il faut présenter sa carte d'assurance maladie valide.
La couverture des services professionnels
Les services professionnels comprennent les services rendus par un médecin, un dentiste ou un optométriste, dans la mesure où ils sont couverts au Québec.
La Régie de l'assurance maladie rembourse les services professionnels jusqu'à concurrence des tarifs en vigueur au Québec, et ce, même si la personne assurée a déboursé davantage.
La marche à suivre
Quand une personne assurée par le régime reçoit des soins en cabinet privé ou à l'hôpital, elle doit présenter sa carte d'assurance maladie du Québec.
Si le médecin accepte la carte, la personne n'a pas à débourser. La Régie rémunère le médecin pour les services rendus en fonction des tarifs en vigueur au Québec.
Toutefois, le médecin peut refuser la carte d'assurance maladie parce qu'il ne consent pas à être payé selon les tarifs en vigueur au Québec. Dans une telle situation, la personne doit :
- payer au médecin les honoraires qu'il exige;
- conserver l'original des comptes et des reçus (relevés de paiement par carte de crédit ou photocopie du recto et du verso des chèques encaissés sur lesquels figurent le nom de l'hôpital, du médecin, du dentiste ou de l'optométriste);
- obtenir du médecin un protocole opératoire, si elle a subi une chirurgie majeure.
Par la suite, la personne assurée peut demander un remboursement à la Régie. Le montant de celui-ci sera déterminé en fonction de la règle énoncée précédemment.
La couverture des services hospitaliers
Les services hospitaliers incluent les services assurés par le régime d'assurance hospitalisation, soit les services liés à un séjour à l'hôpital ou les services rendus à la consultation externe d'un hôpital. Il s'agit entre autres des soins infirmiers, des actes diagnostiques Actes diagnostiques
Procédés qu'utilise un médecin pour évaluer l'état de santé d'une personne et déterminer ou préciser le trouble dont elle est atteinte., de l'hébergement en salle (3 lits ou plus) et des médicaments administrés pendant l'hospitalisation.
Vous n'avez pas à débourser pour les services hospitaliers reçus. Les frais qui s'y rattachent sont payés en totalité par la Régie de l'assurance maladie, puisqu'il existe une entente interprovinciale. N'oubliez pas de présenter votre carte d'assurance maladie!
Des exemples
Les exemples suivants illustrent la part des frais qui peut être à la charge de la personne qui :
Les services non couverts
Certains services de santé reçus à l'extérieur du Québec ne sont pas couverts par le régime d'assurance maladie. Si elle n'a pas souscrit à une assurance privée avant son départ, la personne doit les payer elle-même en totalité. En voici quelques exemples :
- tout service médical non couvert au Québec;
- les services rendus par un professionnel autre qu'un médecin, un dentiste ou un optométriste;
- les frais pour une chambre privée ou semi-privée à l'hôpital;
- le transport d'urgence, qu'il soit terrestre ou aérien;
- le rapatriement d'une personne au Québec;
- les médicaments achetés à l'extérieur du Québec, même s'ils sont prescrits par un médecin (avant de quitter le Québec, la personne qui prend des médicaments de façon régulière peut cependant voir avec son pharmacien s'il est possible d'obtenir ceux dont elle aura besoin pendant son absence).
Pendant un voyage ou un séjour – À l'extérieur du Canada
Les services professionnels sont couverts. Les services hospitaliers fournis en cas d'urgence, c'est-à-dire à la suite d'une maladie soudaine et d'un accident, le sont également. Cependant, les 2 ne font l'objet que d'un remboursement partiel par la Régie de l'assurance maladie.
La couverture des services professionnels
Les services professionnels comprennent les services rendus par un médecin, un dentiste ou un optométriste, dans la mesure où ils sont couverts au Québec.
La Régie de l'assurance maladie rembourse les services professionnels jusqu'à concurrence des tarifs en vigueur au Québec, et ce, même si la personne assurée a déboursé davantage.
La marche à suivre
Quand elle voit un médecin en cabinet privé ou à l'hôpital, la personne qui dispose d'une assurance privée peut s'informer auprès de lui pour savoir si le compte peut être transmis à sa compagnie d'assurance.
Dans le cas contraire, la personne doit :
- payer au médecin les honoraires qu'il exige;
- conserver l'original des comptes et des reçus (relevés de paiement par carte de crédit ou photocopie du recto et du verso des chèques encaissés sur lesquels figurent le nom du médecin, du dentiste ou de l'optométriste).
Par la suite, la personne assurée peut demander un remboursement à la Régie. Le montant remboursé pour les services professionnels sera déterminé en fonction de la règle énoncée précédemment en encadré.
La couverture des services hospitaliers
Les services hospitaliers incluent les services assurés par le régime d'assurance hospitalisation, soit les services liés à un séjour à l'hôpital ou les services rendus à la consultation externe d'un hôpital. Il s'agit entre autres des soins infirmiers, des actes diagnostiques Actes diagnostiques
Procédés qu'utilise un médecin pour évaluer l'état de santé d'une personne et déterminer ou préciser le trouble dont elle est atteinte., de l'hébergement en salle (3 lits ou plus) et des médicaments administrés pendant l'hospitalisation.
La Régie de l'assurance maladie rembourse les services hospitaliers fournis à la suite d'une maladie soudaine ou d'un accident selon des montants établis, soit :
- jusqu'à concurrence de 100 $ CA par jour d'hospitalisation;
- jusqu'à concurrence de 50 $ CA par jour pour les soins reçus à la consultation externe d'un hôpital.
La Régie rembourse aussi jusqu'à 220 $ CA pour un traitement d'hémodialyse et pour les médicaments qui y sont rattachés, que la personne soit hospitalisée ou non.
Les personnes suivantes ainsi que leur conjoint Conjoint
On considère comme conjoints 2 personnes (de sexe opposé ou de même sexe) qui correspondent à l'une ou l'autre de ces situations: (1) sont mariées ou unies civilement, (2) font vie commune depuis 12 mois (toute rupture de moins de 90 jours n'interrompt pas la période de 12 mois), (3) font vie commune (peu importe la durée de l'union) et qui ont un enfant ensemble (biologique ou adoptif). et les personnes à leur charge qui séjournent à l'extérieur du Québec bénéficient d'une couverture différente pour les services hospitaliers :
- les étudiants;
- les stagiaires non rémunérés;
- les employés du gouvernement du Québec;
- les employés d'un organisme sans but lucratif.
Une couverture particulière
L'étudiant, le stagiaire non rémunéré, l'employé du gouvernement du Québec et l'employé d'un organisme sans but lucratif ainsi que leur conjoint et les personnes à leur charge peuvent, à certaines conditions, demeurer couverts par le régime d'assurance maladie quand ils séjournent à l'extérieur du Québec. Consultez à ce sujet la section sur l'admissibilité lors du séjour.
Pour ces personnes qui continuent à bénéficier du régime même si elles sont absentes du Québec, la Régie paie la totalité des frais liés aux services hospitaliers reçus en cas d'urgence et, dans les autres cas, 75 % des frais.
Cependant, quand ces personnes vont en vacances à l'extérieur de leur lieu d'études, de stage ou de travail, cette couverture n'est plus en vigueur : la couverture habituelle des services hospitaliers s'applique.
Dans tous les cas, elles bénéficient de la même couverture pour les services professionnels qu'une autre personne.
L'assurance privée
Quand vous séjournez hors du Québec, il est recommandé de vous procurer une assurance privée avant votre départ. En effet, généralement, la Régie ne rembourse pas en totalité les services de santé reçus à l'extérieur du Québec. De plus, certains services ne sont pas couverts par le régime d'assurance maladie.
La marche à suivre
Quand elle va à l'hôpital, la personne qui dispose d'une assurance privée peut demander que le compte soit transmis à sa compagnie d'assurance. Dans une telle situation, c'est la compagnie d'assurance qui demandera un remboursement à la Régie pour la personne assurée.
Dans le cas contraire, la personne doit :
- payer pour les services reçus;
- conserver l'original des comptes et des reçus (relevés de paiement par carte de crédit ou photocopie du recto et du verso des chèques encaissés sur lesquels figurent le nom de l'hôpital ou du professionnel de la santé);
- obtenir de l'hôpital un protocole opératoire, si elle a subi une chirurgie majeure.
Par la suite, la personne assurée peut demander un remboursement à la Régie. Le montant remboursé pour les services hospitaliers sera déterminé en fonction de la règle énoncée précédemment en encadré.
Des exemples
Les exemples suivants illustrent la part des frais qui peut être à la charge de la personne qui :
Les services non couverts
Certains services de santé reçus à l'extérieur du Québec ne sont pas couverts par le régime d'assurance maladie. Si elle n'a pas souscrit une assurance privée avant son départ, la personne doit les payer elle-même en totalité. En voici quelques exemples :
- tout service médical non couvert au Québec;
- les services rendus par un professionnel autre qu'un médecin, un dentiste ou un optométriste;
- les frais pour une chambre privée ou semi-privée à l'hôpital;
- le transport d'urgence, qu'il soit terrestre ou aérien;
- le rapatriement d'une personne au Québec;
- les médicaments achetés à l'extérieur du Québec, même s'ils sont prescrits par un médecin (avant de quitter le Québec, la personne qui prend des médicaments de façon régulière peut cependant voir avec son pharmacien s'il est possible d'obtenir ceux dont elle aura besoin pendant son absence).
Demande de révision
Si vous n'êtes pas d'accord avec une décision, vous pouvez présenter une demande de révision administrative. Vous disposez de 6 mois pour contester la décision, et ce, à compter de la date où la lettre de la Régie a été déposée à votre adresse ou remise entre vos mains.
Formulaire à remplir
La première étape consiste à remplir la Demande de révision.
Il est important de fournir les documents originaux pertinents (factures, preuves de paiement, documents médicaux, etc.) et de préciser les éléments contestés, les faits et les dates à corriger. Si l'espace est insuffisant, continuez sur une feuille, que vous signerez et joindrez à votre demande.
Votre demande de révision doit être postée à l'adresse suivante :
Direction de la révision
Régie de l'assurance maladie du Québec
Case postale 6600
Québec (Québec)
G1K 7T3
Il est recommandé de conserver une photocopie des documents fournis.
Analyse de la demande
L'agent de la Régie qui analyse votre demande de révision communique avec vous, s'il y a lieu, afin de cerner vos attentes. Au besoin, il vous accompagne dans la recherche d'éléments pertinents permettant de compléter votre dossier.
L'analyse de votre demande repose sur les renseignements nouveaux ainsi que sur les documents présents au dossier. Ces derniers doivent couvrir toute la période contestée. S'il manque des informations, le traitement de votre dossier peut être retardé.
Après examen de votre dossier, l'agent vous informe par écrit de la nouvelle décision de la Régie.
Engagement de la Régie
Votre demande sera traitée conformément à nos valeurs, qui sont le respect, la responsabilité, l'équité et la vigilance.
De plus, dès la réception de votre demande de révision, nous nous engageons à y donner suite dans un délai de 40 jours, si le dossier est complet.
Décision de la Régie
Selon la Loi sur l'assurance maladie, la Régie dispose de 90 jours pour rendre sa décision à la suite d'une demande de révision.
Cependant, si, après le dépôt de votre demande, vous désirez produire des documents à l'appui de celle-ci ou avez des commentaires à formuler, le délai de 90 jours court à partir de la date de leur réception.
Par ailleurs, si la Régie estime qu'elle a besoin de documents ou d'information supplémentaire, elle dispose d'un délai additionnel de 90 jours.
Si ces délais ne sont pas respectés, vous pouvez attendre la nouvelle décision de la Régie ou contester, devant le Tribunal administratif du Québec (TAQ), celle déjà rendue.
En désaccord avec la nouvelle décision?
Si vous croyez que la décision rendue à la suite de la demande de révision ne respecte pas vos droits, vous disposez de 60 jours (à compter de la date où la décision est parvenue à votre adresse) pour la contester devant le TAQ.