Services médicaux couverts
Les services médicaux couverts par le régime d'assurance maladie sont ceux qui sont nécessaires sur le plan médical et rendus par un médecin omnipraticien (appelé aussi « médecin de famille » ou « médecin généraliste ») ou par un médecin spécialiste. Ces services sont, entre autres :
Sauf rares exceptions, ces services sont couverts, peu importe l'endroit où ils sont rendus. C'est le cas notamment :
- en cabinet privé;
- en centre hospitalier;
- en centre local de services communautaires (CLSC);
- en centre d'hébergement et de soins de longue durée (CHSLD);
- en centre de réadaptation;
- au domicile du patient.
Cependant, certains services ne sont couverts qu'en centre hospitalier. Il s'agit, entre autres de certains examens très spécialisés, telles l'échographie (sauf dans le cadre de la procréation assistée), la tomographie axiale commandée par ordinateur (appelée aussi « TACO » ou « TDM ») et l'imagerie par résonance magnétique, ou IRM.
Les services couverts sur autorisation spéciale
Aucun service rendu seulement pour des raisons d'esthétique n'est couvert par le régime d'assurance maladie. Il faut donc qu'un médecin détermine si le service demandé serait ou non nécessaire sur le plan médical.
Les services nécessitant une rencontre avec le médecin pour savoir si le régime d'assurance maladie peut les couvrir sont, entre autres :
- la lipectomie abdominale (chirurgie consistant à enlever la graisse et l'excès de peau situés au bas du ventre);
- la blépharoplastie (chirurgie consistant à enlever tout excès de tissus à la paupière);
- l'électrolyse dans le cas d'hirsutisme (pilosité excessive de type masculin chez la femme);
- la correction d'une cicatrice ailleurs qu'au visage et au cou;
- les greffes capillaires nécessaires à la suite d'un traumatisme.
Voyez votre médecin pour savoir si les soins voulus seront couverts par le régime d'assurance maladie. Il est essentiel que la Régie ait donné son autorisation au médecin avant que les services soient rendus.
Les médecins qui rendent des services couverts
La plupart des médecins participent au régime d'assurance maladie, c'est-à-dire qu'ils acceptent la carte d'assurance maladie en paiement de leurs honoraires. Ainsi, les personnes assurées n'ont rien à débourser. La Régie paie directement ces médecins pour les services rendus. Il peut donc être utile de s'assurer de la participation du médecin au régime.
Bien que peu nombreux, certains médecins, que l'on dit désengagés, n'acceptent pas la carte d'assurance maladie en paiement de leurs honoraires et facturent leurs services à leurs patients. Ces derniers, sur présentation du formulaire obtenu lors de la visite, reçoivent de la Régie un montant égal aux honoraires facturés. Par la suite, ils paient ces médecins. Ceux-ci sont tenus d'informer les personnes qui les consultent de leur situation.
D'autres médecins, également peu nombreux, ne participent pas au régime d'assurance maladie. On les dit « non participants » : non seulement ils n'acceptent pas la carte, mais la Régie ne peut rembourser le coût de leurs services. Eux aussi ont l'obligation d'informer leurs patients de leur situation.
La Régie rend disponible la
liste des professionnels de la santé qui sont désengagés ou qui ne participent pas au régime d'assurance maladie.
Les frais liés à un service assuré
Même si une personne présente sa carte d'assurance maladie afin de bénéficier de services de santé couverts, il se peut que certains services lui soient facturés. En effet, les médecins sont en droit de demander une compensation financière pour :
- le remplissage
de certains
formulaires
médico-administratifs;
- les médicaments et les agents anesthésiques utilisés en cabinet privé. Il peut s'agir, par exemple, d'une substance utilisée quand une anesthésie locale est nécessaire pour une intervention mineure.
Lorsqu'un médecin facture des frais, il est important de demander à quoi ils correspondent. La personne qui, par la suite, se demande si le médecin avait le droit de les facturer peut s'informer auprès de la Régie ou faire parvenir pour analyse une demande de remboursement.
