Montant à payer pour les médicaments
La personne assurée doit informer le pharmacien qu'elle est inscrite au régime public et lui présenter sa carte d'assurance maladie, qui doit être valide, et son carnet de réclamation Carnet de réclamation
Délivré par le ministère de l’Emploi et de la Solidarité sociale, le carnet de réclamation est remis aux prestataires d'une aide financière de dernier recours. Il peut également être délivré, à certaines conditions, à un adulte ou à une famille qui ne reçoit pas de prestations d'aide financière de dernier recours. Il permet d'obtenir certains médicaments prescrits par un médecin et certains services, comme les examens de la vue et les soins dentaires., s'il y a lieu.
Lorsqu'une personne assurée par le régime public achète des médicaments couverts, elle assume seulement une partie de leur coût. C'est ce qu'on appelle la contribution, soit le total de la franchise Franchise
La franchise est un montant fixe qui constitue la première tranche du coût des médicaments que doit payer la personne assurée à l'achat de médicaments couverts. et la coassurance Coassurance
La coassurance est le pourcentage (ou la portion) du coût des médicaments qu'une personne assurée doit verser une fois la franchise payée. Autrement dit, lorsque le coût des médicaments dépasse celui de la franchise, la personne paie seulement une portion de l'excédent. C'est cette portion qu'on appelle la coassurance.. L'autre partie est payée par la Régie. Elle n'a aucune démarche à faire.
Dans le cas du régime public Régime public
Le régime public d'assurance médicaments est celui administré par la Régie de l'assurance maladie du Québec. Il vise les personnes qui ne sont pas admissibles à un régime privé d'assurance collective couvrant les médicaments, les personnes de 65 ans ou plus ainsi que les prestataires d'une aide financière de dernier recours et les autres détenteurs d'un carnet de réclamation. Les enfants des personnes inscrites au régime public sont aussi couverts par ce régime., la franchise est mensuelle. En règle générale, elle est entièrement payée lorsqu'une personne assurée fait exécuter sa première ordonnance du mois. Le montant de la franchise est ajusté le 1er juillet de chaque année.
Dans le cas des régimes privés Régime privé
Les régimes privés d'assurance médicaments prennent habituellement la forme d'assurance collective ou de régimes d'avantages sociaux. Une personne peut être admissible à un régime privé par l'entremise de son emploi, d'une association ou d'un ordre professionnels dont elle est membre ou par l'entremise de son conjoint ou de ses parents. Lorsqu'une personne est admissible à un tel régime, elle est obligée d'y adhérer., la franchise est généralement annuelle. Certains régimes n'exigent aucune franchise.
Exemple
Ordonnance de 60 $ présentée à la pharmacie le 1er juillet 2012
Franchise Franchise
La franchise est un montant fixe qui constitue la première tranche du coût des médicaments que doit payer la personne assurée à l'achat de médicaments couverts. mensuelle |
Coassurance Coassurance
La coassurance est le pourcentage (ou la portion) du coût des médicaments qu'une personne assurée doit verser une fois la franchise payée. Autrement dit, lorsque le coût des médicaments dépasse celui de la franchise, la personne paie seulement une portion de l'excédent. C'est cette portion qu'on appelle la coassurance. |
Contribution de l'assuré Contribution de l'assuré en pharmacie
Total de la franchise et de la coassurance. Ce montant est payé par l'assuré en pharmacie. |
Montant payé par la Régie |
|
| Montant fixe payé lors du premier achat du mois |
32 % du coût de l'ordonnance dont on a soustrait la franchise |
Total de la franchise et de la coassurance |
Coût de l'ordonnance moins la contribution de l'assuré |
|
60 $ - 16,25 $
=
43,75 $ x 32 %
= |
16,25 $
+
14 $
= |
60 $
-
30,25 $
= |
| 16,25 $ |
14 $ |
30,25 $ |
29,75 $ |
Tarifs en vigueur pour les adultes de 18 à 64 ans ainsi que pour les 65 ans et plus ne recevant aucun supplément de revenu garantiSRG (Supplément de revenu garanti)
Le supplément de revenu garanti (SRG) est un montant qui s'ajoute à la pension de la Sécurité de la vieillesse (SV) et qui est versé en même temps que celle-ci à certaines personnes de 65 ans ou plus. Une personne peut recevoir le montant maximal du SRG, en recevoir une partie ou encore ne recevoir aucun SRG. Le montant accordé dépend du revenu familial. Selon le cas, la contribution au régime public diffère. (SRG) ou recevant un SRG au taux Taux
Taux calculé selon la Loi sur l'assurance médicaments. de 1 % à 93 %. |
Lorsque vous renouvelez une ordonnance par anticipation, vous payez vos médicaments comme si vous les aviez achetés à la date prévue de renouvellement. De cette manière, si la date prévue pour votre renouvellement se trouvait à être pour le mois suivant, vous devez payer la franchise Franchise
La franchise est un montant fixe qui constitue la première tranche du coût des médicaments que doit payer la personne assurée à l'achat de médicaments couverts. et la coassurance Coassurance
La coassurance est le pourcentage (ou la portion) du coût des médicaments qu'une personne assurée doit verser une fois la franchise payée. Autrement dit, lorsque le coût des médicaments dépasse celui de la franchise, la personne paie seulement une portion de l'excédent. C'est cette portion qu'on appelle la coassurance. de ce mois, comme si vous aviez renouvelé votre ordonnance le mois suivant.
Contribution annuelle maximale
Il existe un montant maximal qu'une personne peut payer par mois et par année pour obtenir des médicaments couverts par le régime public. Cette contribution comprend la franchise Franchise
La franchise est un montant fixe qui constitue la première tranche du coût des médicaments que doit payer la personne assurée à l'achat de médicaments couverts. et la coassurance Coassurance
La coassurance est le pourcentage (ou la portion) du coût des médicaments qu'une personne assurée doit verser une fois la franchise payée. Autrement dit, lorsque le coût des médicaments dépasse celui de la franchise, la personne paie seulement une portion de l'excédent. C'est cette portion qu'on appelle la coassurance..
Ainsi, lorsqu'une personne couverte par le régime public atteint son plafond mensuel, elle peut généralement se procurer sans frais ses médicaments couverts jusqu'à la fin du mois.
Voici les montants de la contribution mensuelle et annuelle maximale.
Ces montants sont en vigueur du 1
er juillet 2012 au 30 juin 2013.
|
Contribution MENSUELLE maximale |
Contribution ANNUELLE maximale |
|
| Pour les 18 à 64 ans non admissibles à un régime privé |
82,66 $ |
992 $ |
| Pour les détenteurs d'un carnet de réclamation délivré par le ministère de l'Emploi et de la Solidarité sociale |
0 $ |
0 $ |
| Pour les 65 ans ou plus : |
| Sans supplément de revenu garanti (SRG) |
82,66 $ |
992 $ |
Avec SRG au taux Taux
Taux calculé selon la Loi sur l'assurance médicaments. de 1 % à 93 % |
50,97 $ |
612 $ |
Avec SRG au taux Taux
Taux calculé selon la Loi sur l'assurance médicaments. de 94 % à 100 % |
0 $ |
0 $ |
| La Régie s'occupe de transmettre cette information au pharmacien afin que la personne qui achète des médicaments paie le montant juste en fonction de sa situation. |
| Gratuité pour les enfants des assurés au régime public : |
| S'ils ont moins de 18 ans |
0 $ |
0 $ |
| S'ils sont âgés de 18 à 25 ans, aux études à temps plein dans un établissement reconnu par le ministère de l'Éducation, du Loisir et du Sport, sans conjoint et domiciliés chez leurs parents. |
0 $ |
0 $ |
Pour certains médicaments couverts, il peut arriver que la personne assurée ait à payer un excédent Excédent
Pour certains médicaments couverts, un prix maximal payable (PMP) a été fixé. Lorsqu'ils achètent ces médicaments, les assurés du régime public peuvent avoir à débourser un montant supplémentaire. Cet excédent correspond à la différence entre le prix demandé par le fabricant de médicaments et le prix maximum que rembourse la Régie. Il n'entre pas dans le calcul de la contribution mensuelle maximale de la personne assurée. Les assurés du régime public peuvent aussi être appelés à payer un excédent s'ils achètent un médicament plus coûteux que le médicament équivalent payable par la Régie. qui n'entre pas dans le calcul de sa contribution mensuelle. Cet excédent correspond à la différence entre le prix demandé par le fabricant et le prix maximal que paie la Régie.
Il existe une contribution annuelle maximale, un plafond, qu'une personne assurée par un régime privé peut généralement payer, par période de 12 mois, pour obtenir des médicaments couverts. Une fois ce plafond atteint, le régime privé assume tous les frais pour les médicaments couverts, et ce, jusqu'à la fin de la période.
Communiquez avec votre assureur Assureur (de personnes)
Personne morale qui est titulaire d'un permis délivré par l'Autorité des marchés financiers l'autorisant à pratiquer l'assurance de personnes au Québec et qui assume, en contrepartie d'une prime à payer, les conséquences financières découlant d'un ou de plusieurs risques spécifiés dans le contrat signé entre les parties. pour connaître le montant de la contribution annuelle maximale prévu par votre contrat et pour savoir quand débute votre période de 12 mois.
Rappelez-vous que le montant de la contribution annuelle maximale doit être égal ou inférieur à celui du régime public d'assurance médicaments qui est fixé le 1er juillet de chaque année.
Tarifs du régime public
Dans les faits, même si elle a atteint la contribution annuelle maximale, la personne assurée peut encore avoir à débourser pour obtenir des médicaments couverts à la pharmacie.
Cependant, plutôt que de lui rembourser seulement une partie (par exemple 80 %) du montant qu'elle a payé, son assureur lui en remboursera la totalité (c'est-à-dire 100 %), et ce, jusqu'à la fin de l'année.
Gratuité pour certaines personnes inscrites au régime public
Les personnes de 65 ans et plus recevant un supplément de revenu garanti (SRG) SRG (Supplément de revenu garanti)
Le supplément de revenu garanti (SRG) est un montant qui s'ajoute à la pension de la Sécurité de la vieillesse (SV) et qui est versé en même temps que celle-ci à certaines personnes de 65 ans ou plus. Une personne peut recevoir le montant maximal du SRG, en recevoir une partie ou encore ne recevoir aucun SRG. Le montant accordé dépend du revenu familial. Selon le cas, la contribution au régime public diffère. au taux Taux
Taux calculé selon la Loi sur l'assurance médicaments. de 94 % à 100 % ont droit à la gratuité des médicaments. Généralement, elles n'ont rien à débourser à la pharmacie.
C'est aussi gratuit pour les enfants Enfant
Un enfant est une personne agée de moins de 18 ans ou de 18 à 25 ans (inclusivement) qui étudie à temps plein dans un établissement d'enseignement reconnu par le Ministère de l'Éducation, du Loisir et du Sport, qui est sans conjoint et qui est domicilié chez ses parents. Attention, une personne âgée de 18 ans ou plus, sans conjoint, atteinte d'une déficience fonctionnelle survenue avant ses 18 ans et ne recevant aucune prestation d'aide financière de dernier recours, domiciliée chez une personne qui exercerait l'autorité parentale si elle était mineure est également traitée de la même façon qu'un enfant. des assurés du régime public s'ils ont moins de 18 ans ou, encore, s'ils répondent aux 4 conditions suivantes : être âgés de 18 à 25 ans, aux études à temps plein dans un établissement reconnu par le ministère de l'Éducation, du Loisir et du Sport, sans conjoint Conjoint
On considère comme conjoints 2 personnes (de sexe opposé ou de même sexe) qui correspondent à l'une ou l'autre de ces situations: (1) sont mariées ou unies civilement, (2) font vie commune depuis 12 mois (toute rupture de moins de 90 jours n'interrompt pas la période de 12 mois), (3) font vie commune (peu importe la durée de l'union) et qui ont un enfant ensemble (biologique ou adoptif). et domiciliés chez leurs parents.
Remboursement auprès de l'assureur privé
Le calcul de la contribution et la façon d'obtenir le remboursement auprès de l'assureur Assureur (de personnes)
Personne morale qui est titulaire d'un permis délivré par l'Autorité des marchés financiers l'autorisant à pratiquer l'assurance de personnes au Québec et qui assume, en contrepartie d'une prime à payer, les conséquences financières découlant d'un ou de plusieurs risques spécifiés dans le contrat signé entre les parties. varient d'un régime privé à l'autre. Comme chaque compagnie d'assurance établit ses propres règles de fonctionnement, il faut vérifier auprès de sa compagnie de quelle façon procéder.
Il existe essentiellement 3 façons d'obtenir un remboursement auprès d'un assureur.
1. Paiement de la contribution au moment de l'achat
Certaines compagnies d'assurance ont conclu une entente avec les pharmacies pour que la personne assurée débourse uniquement le montant de sa contribution au moment de l'achat. L'assureur paie ensuite la différence à la pharmacie. La personne n'a donc pas à faire de réclamation à son assureur.
2. Remboursement après l'achat (sans démarche)
La personne assurée paie la totalité du coût des médicaments au moment de l'achat. Par la suite, son pharmacien fait une réclamation à l'assureur, qui envoie le remboursement à la personne assurée. Celle-ci n'a donc aucune démarche à faire pour obtenir son remboursement.
3. Remboursement après l'achat (avec démarche)
La personne assurée paie la totalité du coût des médicaments au moment de l'achat. Par la suite, elle doit elle-même faire une réclamation (c'est-à-dire envoyer le reçu ou la facture des médicaments achetés) à son assureur, qui lui envoie son remboursement par la suite.
Changement de régime
Lorsqu'une personne change de régime d'assurance (c'est-à-dire lorsqu'elle passe d'un régime privé au régime public ou vice versa ou encore lorsqu'elle passe d'un régime privé à un autre), elle doit elle-même entreprendre certaines démarches pour s'assurer de ne pas dépasser le plafond annuel.
En effet, cette personne doit d'abord, dans un délai de 6 mois, demander à son assureur d'origine de lui remettre l'état de ses contributions pour l'année en cours. Il faut savoir que certains assureurs, dont la Régie de l'assurance maladie du Québec, émettent automatiquement ce document, alors que d'autres le font seulement sur demande. À ce sujet, voici un exemple de formulaire qui pourrait être utilisé par une personne qui passe d'un régime privé au régime public.
Ensuite, la personne devra transmettre l'état de ses contributions à son nouvel assureur. Ainsi, ce dernier pourra en tenir compte pour respecter la contribution annuelle maximale.