Formulaires

Demande d'un compte administratif (
TitreContenuSecondaire
4197
)

Vous pouvez utiliser ce formulaire si vous êtes :

un ou des dispensateurs qui désirent obtenir un compte administratif collectif pour distinguer leurs activités professionnelles au sein d’un regroupement ou d’une société (S.E.N.C., S.E.N.C.R.L., S.P.A.). Vous devez remplir la partie 1.
un dispensateur qui se joint à un regroupement ou qui exerce au sein d’une société existante et qui désire s’inscrire au compte administratif collectif de celui-ci ou de celle-ci pour distinguer les activités professionnelles qu’il y exerce. Vous devez remplir la partie 2 au verso.
un dispensateur qui désire obtenir un compte administratif individuel pour distinguer ses activités professionnelles. Vous devez remplir la partie 3 au verso. Si vous êtes le seul actionnaire de votre société, vous devez faire une demande de compte administratif collectif et remplir la partie 1.

	Service de l’admissibilité, du paiement et de la révision Régie de l'assurance maladie du Québec C. P. 6600, succ. Terminus Québec (Québec) G1K 7T3
	418 646-8110

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