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Denturologistes
Ce formulaire est rempli afin que les dispensateurs de services assurés (denturologistes) autorisent la RAMQ à émettre tout chèque ou à effectuer un virement bancaire en paiement des services qui leur sont dus pour des services assurés réclamés selon les demandes de paiement portant, en plus de leur identification personnelle, le numéro de leur compte administratif collectif à l'ordre d'un tiers.
Lorsque tous les denturologistes d’un compte administratif collectif (société ou regroupement de denturologistes) désirent que leur paiement soit déposé dans un même compte bancaire, identifié au nom de la société ou du regroupement, ils doivent tous remplir ce formulaire.
Par la suite, chaque denturologiste qui s’ajoutera au compte administratif collectif devra remplir le formulaire Mandat du dispensateur de services assurés autorisant la RAMQ à faire le paiement de ses services à l’ordre d’un tiers (4195). Les denturologistes faisant déjà partie de la société ou du regroupement n’auront pas à signer de nouveau ce formulaire.
Formulaire dynamique à remplir, à imprimer et à transmettre à la RAMQ à l’une des coordonnées suivantes :
Service de l’admissibilité, du paiement et de la révision Régie de l'assurance maladie du Québec C. P. 6600, succ. Terminus Québec (Québec) G1K 7T3
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